Асептический некроз головки бедренной кости тазобедренного сустава: симптомы и лечение без операции, последствия и стадии

Лечение некроза тазобедренного сустава

Цель лечения асептического некроза головки бедренной кости — улучшение функции сустава, остановка дальнейшего повреждения костей.

Медикаментозное

При выявлении болезни активно применяются противовоспалительные препараты, используются костыли для разгрузки сустава. Нехирургическое лечение некроза тазобедренного сустава смягчает боль и тормозит прогрессирование болезни, но самым успешным является хирургический подход. Раннее выявление некроза способствует сохранению головки бедренной кости.

Существует ряд препаратов, способствующих регенерации сустава:

  1. Как лечат асептический некроз головки тазобедренного суставаСосудистые (Трентал, Курантил) влияют на состав крови, снижая агрегацию тромбоцитов, а также расширяют мелкие сосуды. Назначаются курсами по 2-3 месяца.
  2. Бифосфонаты влияют на обмен кальция, тормозят его выведение из костей, подавляют активность остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань. Назначают курсами с перерывами до 8 недель.
  3. Кальций и витамин D3 в сочетании способствуют регенерации кости, принимаются по 400-600 мг по 2-3 месяца. Сочетаются с предшественниками кальция (Альфакальцидол), влияющими на всасывание минералов в кишечнике.
  4. Хондропротекторы, такие как Дона, Структум, Алфлутоп, назначаются курсами инъекций или в виде капсул длительно для снятия воспаления и улучшения обменных процессов в суставе.
  5. Витамины группы В помогают синтезировать белки для восстановления и усваиваться минералам.
  6. Нестероидные противовоспалительные средства снимают воспаление, которое провоцирует боли.
  7. Миорелаксанты призваны расслаблять мышцы. Назначаются короткими курсами до 14 дней.

Спазм мышц, окружающих бедро и сжимающих артерии, вызван нарушением трофики в малом тазу или брюшной полости, а также слабостью другой мускулатуры.

Массаж и гимнастика

Массаж помогает увеличить приток крови к суставу, временно расслабить спазм, потому оказывает дополнительный эффект. Необходимо выяснить с помощью мышечного тестирования то, какие мышцы нуждаются в тонизировании (массировать места крепления) и расслаблении (применять постизометрическую релаксацию). Чаще всего слабеет большая ягодичная мышца. Однако увеличить тонус мускулатуры по передней части бедра можно только после устранения компрессии артерий, чем занимаются остеопаты.

Ношение трости или использование костыля – обязательное условие для заживления после операции. При отсутствии сильных болей можно ходить без опоры, но обязательно выполнять предписанные упражнения, которые выбираются индивидуально ортопедом.

Народные средства

Народные средства при асептическом некрозе головки бедра не помогают избавиться от причины боли и воспаления. Компрессы со спиртом позволяют ускорить приток крови, способствуя восстановлению сустава. Но данные средства бесполезны в одиночку.

Остеотомия – это одна из процедур, предлагаемых при асептическом некрозе последних стадий. Когда площадь поражения большая, то хирурги рассекают бедренную кость, скрепляя ее заново при помощи винтов и пластин. Процедура меняет угол вхождения головки в суставную впадину, разгружая пораженный участок.

Основным осложнением становится коксартроз, который развивается при нарушении конгруэнтности сустава при появлении некротических очагов. Мышцы, которые замещают функцию основной мускулатуры, спазмируют, ограничивают подвижность. Потому развиваются предпосылки для хромоты.

— самая длинная и большая парная трубчатая кость нижних конечностей (ног).

На части бедренной кости, которая находится ближе к телу, располагается головка бедра — шарообразный выступ. От головки отходит шейка — суженный участок, который связывает головку с телом бедренной кости. На месте перехода шейки в тело бугра располагается изгиб и два костных выступа — большой и малый вертел.

На головке бедра имеется суставная поверхность, служащая для соединения с вертлужной впадиной (ямкой на тазовой кости), а вместе они образуют тазобедренный сустав. Головка бедра и вертлужная впадина покрыты хрящевой тканью.

Сам тазобедренный сустав спрятан под мягкими тканями (суставной капсулой), которые вырабатывают суставную жидкость, питающую хрящевую ткань и обеспечивающую скольжение поверхностей сустава.

остеобласты и остеоциты формируют костную ткань, а остеокласты ее разрушают. В норме процесс образования кости преобладает над ее разрушением. Однако с возрастом и под воздействием различных причин активность остеокластов повышается, а остеобластов понижается. Поэтому костная ткань разрушается, не успевая обновляться.

остеон, состоящий из костных пластинок (от 5 до 20) цилиндрической формы, расположенных симметрично вокруг центрального костного канала. Через сам канал проходят сосуды и нервы.

Между остеонами имеются промежутки, которые заполнены внутренними межкостными вставочными пластинками — так формируется ячеистая структура кости.

Из остеонов образуются перекладины (трабекулы или балки) костного вещества. Они располагаются в соответствии с направлением, по которому кость испытывает наибольшую нагрузку (при ходьбе, движениях) и растяжение прикрепленными мышцами. Благодаря такому строению обеспечивается плотность и упругость костей.

Причем если перекладины лежат плотно, то они образуют компактное вещество (средний слой), если – рыхло, то формируют губчатое вещество (внутренний слой) кости. Снаружи кость покрыта надкостницей (наружным слоем), пронизанной нервами и сосудами, которые идут вглубь кости по прободающим каналам остеонов.

Наибольшее распространение получило деление АНГБК на стадии, основанное на изменениях, которые происходят во время болезни в тазобедренном суставе. Однако такое разделение является условным. Поскольку переход из одной стадии в другую не имеет четких границ.

(длится около 6 месяцев) — начальные проявления. Погибает губчатое вещество (костные балки) костной ткани в головке бедренной кости, но при этом ее форма не меняется.

Ведущий признак начала болезни — боль. Причем она проявляет себя по-разному.

Вначале заболевания наиболее часто боль возникает только после физической нагрузки либо во время плохой погоды, но исчезает в покое. Постепенно боль становится постоянной.

Порой после периода обострения она исчезает, но вновь возникает при воздействии провоцирующего фактора.

Однако иногда боль появляется внезапно. Причем она настолько сильная, что некоторые больные могут назвать день и даже час ее возникновения. В течение нескольких дней больные из-за болей не могут ни ходить, ни сидеть. Потом боль утихает, появляясь или усиливаясь после физической нагрузки.

Обычно вначале заболевания боль возникает в области тазобедренного сустава, распространяясь (иррадиируя) в паховую или поясничную область, коленный сустав, ягодицу. Однако боль первично может появиться в пояснице и/или коленном суставе, вводя врача в заблуждение и уводя в сторону от правильного диагноза.

Ограничений движений в пораженном суставе на этой стадии не наблюдается.

Асептический некроз головки бедренной кости тазобедренного сустава: симптомы и лечение без операции, последствия и стадии

(6 месяцев) — импрессионного (сдавленного) перелома: при нагрузке на определенном участке головки бедра костные балки ломаются, затем вклиниваются друг в друга и сминаются.

Боль постоянная и выраженная, не исчезает даже в покое. Причем после физической нагрузки усиливается значительно.

На этой стадии появляется атрофия мышц (истончение мышечных волокон) на бедре и ягодице с больной стороны.

Возникают ограничения круговых движений. Причем боль усиливается при попытке выполнить круговые движения в больной ноге, отвести ее в сторону либо привести к здоровой ноге.

(от 1,5 до 2,5 лет) — рассасывания

Окружающие зону некроза здоровые ткани медленно рассасывают погибшие костные отломки. При этом вглубь головки бедренной кости прорастает соединительная ткань (играет вспомогательную роль во всех органах) и островки хрящевой ткани. В результате в головке бедра создаются условия для роста новых сосудов. Однако одновременно с этим рост шейки бедра нарушается, поэтому она укорачивается.

Боль постоянная, усиливающаяся даже после небольшой нагрузки, но в покое она несколько уменьшается.

Подвижность сустава резко ограничивается: больному трудно ходить, подтянуть ногу к груди либо надеть носки. Имеется выраженная хромота при ходьбе, а атрофия мышц с бедра переходит и на голень (ниже колена). Больные с трудом передвигаются, с опираясь на трость.

Асептический некроз головки бедренной кости тазобедренного сустава: симптомы и лечение без операции, последствия и стадии

Кроме того, укорачивается нога на больной стороне. Тогда как у некоторых больных (10%) удлиняется — плохой признак для прогноза заболевания.

(от 6 месяцев и более) — исхода (возникает вторичный деформирующий артроз).

Проросшая соединительная ткань и островки хряща превращаются в костную ткань, благодаря чему восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости.

Однако при этом формируются вторичные изменения: перестраивается балочная (ячеистая) структура кости (деформируется), а также происходит ее адаптация (привыкание) к новым условиям и нагрузкам.

Кроме того, вертлужная впадина также деформируется и уплощается. Поэтому нарушается ее нормальное анатомическое соприкосновение с головкой бедра.

В области пораженного тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника имеются постоянные боли, не исчезающие даже в покое. Мышцы бедра и голени атрофированы (объем уменьшается до 5-8 см). Движения вкруговую в больной ноге отсутствуют, а вперед и назад резко ограничены. Значительно нарушается походка: больные не могут передвигаться самостоятельно, либо — только с опорой (тростью).

Продолжительность каждой стадии АНГБК индивидуально, поскольку многое зависит от воздействия провоцирующих факторов, своевременно начатого лечения и наличия сопутствующих заболеваний.

Рентгеновская диагностика асептического некроза головки бедренной кости

Однако не всегда при асептическом некрозе одновременно поражается вся головка бедренной кости. Поэтому имеется классификация, основанная на месте расположения очага некроза.

  • Периферическая (9-10% случаев) форма: поражается наружный отдел головки бедра, который находится непосредственно под суставным хрящом.
  • Центральная (2% случаев) форма: образуется зона некроза в центре головки бедренной кости.
  • Сегментарная (46-48% случаев) форма: небольшой участок некроза костной ткани в виде конуса возникает в верхней или верхненаружной части головки бедра.
  • Полное поражение всей головки бедра (наблюдается у 40-42% больных). 

О болезни

Асептический некроз головки бедренной кости – это дегенерация тканей с сильными болями из-за плохого снабжения кровью. Клетки нуждаются в стабильном поступлении кислорода, химических веществ для регенерации. Потому остеонекроз приводит к разрушению бедренной кости и тяжелому артрозу.

Что такое некроз суставов? Отмирание клеток, не получающих достаточного питания. В тазобедренном суставе шарнирного типа головка бедренной кости входит в вертлужную впадину таза. Костные поверхности крыты суставным хрящом, а синовиальная жидкость поддерживает скольжение. Нарушенное кровоснабжение касается выработки синовии, хрящевого состава и поверхности костной ткани. Остеонекроз чаще встречается в возрасте 40-65 лет, и чаще развивается у мужского пола.

Причины возникновения

Практически любой фактор, который нарушает целостность либо кровообращение в головке бедренной кости может вызвать некроз (гибель) костных балок. 

Приводит к механическому повреждению (разрыву) либо закупорке просвета сосудов сгустком крови (образованию тромбов). В результате нарушается поступление крови к головке бедренной кости. Причем заболевание начинает развиваться спустя несколько месяцев после травмы, а первые его признаки появляются через 1,5-2 года.

для лечения ревматических заболеваний (псориатического или

), бронхиальной

и других.

Считается наиболее частой причиной АНГБК. Что происходит? Гормоны длительно сужают сосуды, нарушая местное кровообращение в головке тазобедренной кости.Кроме того, при продолжительном приеме кортикостероидов постепенно разрушается кость (остеопения), ведя к развитию остеопороза (снижению плотности костей).

В результате при нагрузке костные перекладины испытывают «переутомление» и ломаются (хроническая микротравма), перекрывая поступление артериальной крови к головке бедра. Систематическое злоупотребление алкоголемНарушается обмен жиров и белков в организме, а в стенках артерий откладывается холестерин — развивается атеросклероз.

Прием обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

Побочный эффект — разрушение костных перекладин и развитие остеопороза. Поэтому при малейшем нарушении кровообращения или повышении нагрузки на головку бедра развивается АНГБК.

Аутоиммунные заболевания:системная красная волчанка или склеродермия, геморрагический васкулит и другие.Откладываются иммунные комплексы в стенке сосудов, вызывая иммунное воспаление. В результате нарушается эластичность стенки сосудов и местное кровообращение. При сочетании с приемом глюкокортикоидов для лечения этих заболевания развиваются тяжелые формы АНГБК.

Наличие проблем в пояснично-крестцовом отделе позвоночникаПри нарушении иннервации (например, межпозвоночных грыжах) возникает спазм сосудов, которые питают костную ткань.

Асептический некроз развивается и при других болезнях: хроническом или остром панкреатите, ионизирующей радиации, серповидноклеточной анемии (наследственного заболевания). К сожалению, механизм формирования АНГБК при этих заболеваниях не изучен до конца.

Однако в 30% случаев АНГБК причина развития заболевания так и остается не выявленной. Да и нередко несколько факторов действуют сообща, приводя к быстрому и тяжелому течению заболевания.

Недостаток кровоснабжения возникает на различных уровнях. Если асептический некроз головки тазобедренного сустава наблюдается с двух сторон, то, скорее всего, страдает кровоснабжение всего таза на уровне диафрагмы.

Наружная подвздошная артерия под паховой связкой переходит в бедренную, от которой расходятся основные ветви, питающие головку тазобедренного сустава. В кровоснабжении участвуют следующие сосуды, огибающие бедро, ответвления верхней и нижней ягодичной артерий, наружной подвздошной и подчеревной артерий.

Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, попадает между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами в толщину приводящей мускулатуры и охватывает шейку бедра. Причиной некроза является спазм гребенчатой мышцы или пережатие бедренной артерии под паховой связкой.

Риск остеонекроза возрастает под действием ряда факторов:

  1. Переломы в области тазобедренного сустава, бедра и другие травмы могут повредить кровеносные сосуды.
  2. Чрезмерное употребление алкоголя влечет к развитию атеросклероза.
  3. Повышенный уровень кортизола (гормона стресса) является общим фактором нарушения кровоснабжения.
  4. Кортикостероидные препараты назначают при астматическом бронхите, ревматоидном артрите, но они повышают вероятность остеонекроза.

Серповиндная анемия, миелопролиферативные расстройства, болезнь Гоше, болезнь Крона, отрыв тромба, тромбоз и воспаления сосудов – заболевания, которые влияют на кровоснабжение головки бедра.

Некроз головки тазобедренного сустава: лечение, последствия, операция

В зависимости от признаков болезни, определяемой методами визуальной аппаратной диагностики, различают несколько стадий асептического некроза:

  1. Очаги не выявляются рентгеном, но различается на МРТ и биопсии.
  2. Появляются первые признаки некроза на рентгене, четко визуализируются при радионуклидном сканировании и МРТ. Суставная поверхность не повреждена. Стадия разделяется на классы в зависимости от объема повреждения: А (меньше 15% головки), В (15-30%) и С (более 30%).
  3. Выявляется субхондральный перелом, но округлость головки не нарушена. Выявляется некроз в форме полумесяца. По вовлеченности поверхности разделяют три класса: А (меньше 15% головки), В (15-30%) и С (более 30%).
  4. Визуализируется уплощенный участок головки, при этом различают три класса: А – поражено менее 15%, В – от 15 до 30% и С – больше 30% головки бедра.
  5. На пятой стадии происходят перечисленные выше изменения в дополнении к вторичному артрозу. На рентгене суставная щель уменьшена.
  6. Последняя стадия означает, что произошли тотальные дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава.

Формы заболевания зависят от пораженного участка головки бедренной кости: периферическая или наружная, центральная, верхненаружная или сегментарная – выявляется почти в половине случаев. Еще почти 40% случаев – это полное поражение поверхности головки бедра. Реже выявляют асептический некроз медиального мыщелка бедренной кости, связанный с травматизацией сгибателей сустава.

Асептический некроз головки бедра

Начинается с первых дней после операции.

расслабление околосуставных мышц и улучшение кровообращения в нижних конечностях для предотвращения образования сгустков (тромбов) в просвете вен.

Проводится дозированная лечебная гимнастика под контролем врача-инструктора. Комплекс подбирается индивидуально с постепенным увеличением количества упражнений и амплитуды движений. В дальнейшем больной выполняет их самостоятельно 2-3 раза в день.

На второй-третий день после операции врач-инструктор помогает встать больному с постели. Затем обучает его правильной ходьбе при помощи костылей по горизонтальной поверхности, а также по лестнице вверх-вниз. Кроме того, учит правильно садиться, сидеть, вставать и лежать в постели.

Начинается на 2-3-ой неделе после операции.

восстановление мышечной выносливости и увеличение подвижности сустава.

Больной продолжает самостоятельно выполнять лечебные упражнения, разученные с врачом-инструктором. Либо занимается на специальных тренажерных аппаратах, но под руководством инструктора.

Кроме того, назначается электростимуляция мышц, массаж и медикаментозное лечение (сосудистые, хондропротекторы, витамины).

По истечении 2-4 месяцев после большинства операций на тазобедренном суставе (кроме артродеза) больной получает возможность передвигаться самостоятельно без костылей. Однако на первых порах иногда приходиться пользоваться тростью пока не наступит уверенность в равновесии. 

Более того, когда предстоит эндопротезирование либо артропластика второго тазобедренного сустава, давать полную нагрузку на прооперированную ногу нельзя. Поскольку имеется риск разбалтывания протеза или несостоятельности артропластики. Поэтому весь период ожидания до второй операции (около 6 месяцев) пока полностью не восстановится прооперированная нога необходимо пользоваться тростью при ходьбе.

​Установлено, что при сохранении целостности структуры тазобедренного сустава возможно стимулировать присущую головке бедренной кости способность к восстановлению, проводить безоперационное лечение, не наносящее вреда структуре кости, улучшать или восстанавливать функцию тазобедренного сустава, повышая качество жизни больного.​

​Исследование эффективности новых методов безоперационного лечения асептического некроза головки бедренной кости.​

​Консервативный метод подразумевает использования различных препаратов (для снятия воспаления, устранения болей, расширения сосудов, регенерации хрящевых тканей и т.п.), а также целого комплекса процедур, которые назначает врач в соответствии со стадией и течением заболевания в целом.​

​Наиболее часто применяется в поздних стадиях АНГБК. Особенно показано при развитии его осложнений, например, остеоартроза. Является, пожалуй, самой распространенной операцией при этой патологии.​

​С этой целью применяются различные сосудорасширяющие средства – нош-па, никотиновая кислота и др. Широкое применение нашли антиагреганты – дипиридамол и пентоксифиллин.​

​Применения стероидных гормонов, например, кортикостероидов в течение долгого времени.​

​7. Родионова С.С. Системный остеопороз: диагностика и дифференциальная диагностика // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.- Ярославль, 1993.- С.274​

​В случае необходимости дополнительно проводилась лабораторная оценка эндокринного статуса показателей минерального, углеводного и жирового обменов.​

Асептический некроз головки бедра

​Постельный режим.​

​Электромиостимуляцию;​

​Эффективность лечения зависит от стадии АНГБК, этиологических факторов, приверженности лечению.​​В настоящее время в России и за рубежом пока ещё отсутствуют единые критерии оценки эффективности лечения АНГБК. С точки зрения существующих многочисленных критериев, оценка лечебного эффекта проводилась на основе функциональности, а главный упор делался на болевые ощущения, степень подвижности тазобедренного сустава и пройденного расстояния.

​​Но если время упущено, процент счастливчиков, способных обойтись без операции, резко падает. Те пациенты, которых начинают лечить лишь спустя год-два после начала инфаркта сустава, чаще всего бывают вынуждены оперировать тазобедренный сустав.​​Мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум и др.

), к сожалению, действуют не так эффективно, как хотелось бы — ведь кожа пропускает не более 5—7% действующего вещества. А этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта. Но зато эти мази крайне редко вызывают те побочные эффекты, которые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств в таблетках, свечах или уколах.

​​— при болезнях крови​​Хондролон, производства России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: ампулы, содержащие 100 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо провести курс из 20—25 внутримышечных инъекций.​​Вообще, для предотвращения любых неожиданных подобных реакций на сосудорасширяющие препараты, я рекомендую своим пациентам употреблять эти средства первые трое суток только на ночь.

Проверив таким образом свою индивидуальную переносимость сосудорасширяющих средств, пациент в дальнейшем переходит на положенный двух-трехкратный прием лекарств.​​для первой стадии характерны небольшие изменения костной ткани (до 10%), подвижность сустава не ограничена, пациент жалуется на периодические боли в бедре, отдающие в пах или ногу;

​​Существует много разновидностей этой операции при АНГБК. Наиболее часто применяется межвертельная остеотомия. При этом производится иссечение части бедренной кости на уровне ее вертелов. В новом положении кость фиксируется различными приспособлениями – винтами, пластинами и т. д.​​Различные методики вытяжения – манжеточное, лейкопластырное и др.​

Симптомы и диагностика

Не всегда характерны только для этого заболевания, поэтому нередко уводят в сторону от правильного диагноза. 

Симптом Механизм возникновения Внешние проявления
Боль Головка бедренной кости – замкнутое пространство. Поэтому при малейшем нарушении местного кровообращения повышается внутрикостное давление, которое давит на костные перекладины, раздражая их болевые рецепторы.

Кроме того, когда в процесс вовлекается капсула сустава (возникает воспаление), то при движении она растягивается, а ее нервные окончания сдавливаются.

 I стадия. Боль умеренная, усиливающаяся при нагрузке. Однако иногда возникает резко, но через несколько дней утихает.
II стадия. Боль постоянная, а при нагрузке усиливается. В покое несколько уменьшается.
III стадия. Боль выраженная, носит постоянный характер, резко усиливается при незначительной нагрузке, но немного уменьшается в покое.
IV стадия. Боль, выраженная и постоянная, усиливающаяся при движении. Она может переходить на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.
Атрофия мышц (уменьшение объема и истончение) Нарушается поступление крови, сужаются сосуды. В результате уменьшается питание тканей и обмен веществ, а мышцы, не получающие всего необходимого, атрофируются. I стадия. Атрофия мышц отсутствует
II стадия. Истончаются мышцы бедра и ягодицы
III стадия. Присоединяется атрофия мышц голени (ниже колена).
IV стадия. Атрофия достигает 6-8 см в объеме.
Ограничение движений Вначале заболевания участок некроза костной ткани располагается под хрящом головки бедра, который длительно сохраняет свою жизнеспособность и функцию. Далее процесс распространяется на хрящ, вертлужную впадину и капсулу сустава. В результате воспалительного процесса они деформируются, поэтому движения ограничиваются. Вначале ограничиваются круговые движения, затем – отведения в сторону от туловища, далее — сгибание и разгибание.
На последней стадии заболевания круговые движений отсутствуют.
Укорочение конечности Из-за микропереломов головка бедра теряет свою форму, а шейка укорачивается и утолщается. Изменение длины ноги заметно в положении больного на спине, либо если его положить на живот и свести пятки вместе.
Хромота Изменена длина больной конечности, поэтому нарушены движения на ее стороне (биомеханика). Также из-за болей пациенты щадят больную конечность. Походка нарушается, начиная с третьей стадии.
При ходьбе больные стараются как можно быстрее перенести вес тела на здоровую сторону, щадя больную ногу.

Асептический некроз головки бедра

Область головки бедренной кости болит на фоне раздражения рецепторов суставной капсулы при воспалении. Болезненность вызывает спазм прилегающих к суставу мышц. На раннем этапе боли увеличиваются под нагрузкой, иногда появляются резко, но проходят после отдыха. Вторая стадия характеризуется постоянством болевого синдрома, но в покое сустав разгружается. Третья стадия протекает с сильными постоянными болями, которые увеличиваются при движении бедром. На пятой – боли переходят на крестец и поясницу.

Атрофия мышц, которые также питаются перечисленными артериями, формирует внешние симптомы некроза тазобедренного сустава. Начиная со второй стадии становится менее выражен объем большой ягодичной мышцы, четырехглавой бедра и приводящих мышц. С третьей стадии атрофия касается мускулатуры голени, а на четвертой – разница между толщиной конечностей достигает 8 см.

​6. Хуан Кецин (KeQinHuang) Безоперационное лечение асептического некроза головки бедренной кости.- Пекин: Народное здравоохранение, 2006.- 390 с.​

  • ​Каждые три месяца проводилось комплексное обследование пациента, включавшее: обзорную рентгенографию обоих тазобедренных суставов, магнитнорезонансную томографию, статическую и динамическаую сцинтиграфию головки бедренной кости (ГБК) и скелета, рентгеновскую денситометрию головки бедренной кости. Обработка рентгеновских снимков проводилась в программе «Analiser », позволяющей переложить рентгеновский снимок, представляющий собой 256 градаций серого, в цветное изображение. Это обеспечивает максимальную точность при определении структуры костной ткани, количественной оценки изменений трабекулярной ткани, выявлении некротических зон.​
  • ​Дело в том, что ножка (штырь) искусственного сустава подвергается постоянной перегрузке, и спустя какое-то время нарушается ее фиксация внутри бедренной кости.В какой-то момент, после неудачного движения или нагрузки, ножка сустава может окончательно расшатать нишу внутри бедренной кости, и тогда она начинает «ходить ходуном». С этой минуты нарушается динамическая работа всей конструкции, и разбалтывание идет особенно быстрыми темпами — возобновляются мучительные боли и возникает необходимость повторного эндопротезирования.​
  • ​Нужно выработать такой ритм двигательной активности, чтобы пе­риоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время ко­торых сустав должен отдыхать. Примерный ритм — 20—30 минут нагрузка, 5—10 минут отдых. Разгружать больную ногу нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколькомедленных упражнений для восстановления кровообращения ноги после нагрузки (см.ниже).​
  • ​И хотя иногда такие процедуры все же могут принести некоторое облегчение больному (благодаря улучшению кровообращения и рефлекторному обезболивающему воздействию), в целом физиотерапевтические процедуры при асептическом некрозе приносят мало пользы: врачи назначают их либо по незнанию, либо для имитации активной деятельности.​

​Для достижения максимального эффекта нужно проводить 2 курса гирудотерапии в год. Каждый курс — по 10 сеансов. Сеансы проводят с интервалом от 3 до 6 дней. Пиявок при этом нужно ставить на поясницу, крестец, низ живота и больное бедро.​

Диагностика

МРТ, в отличие от рентгеновских лучей, сканирование костей и КТ, обнаруживает химические изменения в костном мозге и выявляет аваскулярный некроз на ранних стадиях. С помощью магнитного резонанса можно отслеживать процесс регенерации, а также определить бессимптомные участки некроза.

На рентгенограмме некроз головки тазобедренного сустава — это клиновидная область с плотной беловатой склеротической границей в верхнебоковой части головки бедренной кости. По краю проходит лучевая линия, называемая «знаком полумесяца», который располагается чуть ниже поверхности головки бедра.

На начальной стадии заболевания рентгенологическая картина мало-информативна. Поэтому наиболее частая ошибка врачей заключается в том, что если на

не выявлены изменения, прекращается дальнейшее обследование больных. Поэтому они безрезультатно лечатся от «поясничного остеохондроза» или «ишиаса». 1/3 больным и вовсе диагноз не выставляется.

Между тем при ранней диагностике и получении своевременного лечения по поводу АНГБК имеются высокие шансы избежать операции.

Причем выбор способа исследования зависит от стадии заболевания на момент обследования.

Предварительная подготовка перед исследованием тазобедренного сустава не проводится.

  • Острые или хронические боли в тазобедренном суставе и/или паховой области, отдающие в поясницу, колено или ягодицы.
  • Перенесенные недавно либо в прошлом травмы (перелом, вывих).
  • Контроль эффективности проводимого лечения. Сроки определяются в зависимости от выбранного метода. 
  • Подготовка к замене тазобедренного сустава искусственным протезом.
  • Оценка состояния сосудов в тазобедренном суставе (только на КТ или МРТ).

Дает представление о состоянии кости. Тогда как нарушение кровообращения не имеет специфических рентгенологических признаков.

  • Прямой. Больного укладывают на специальный стол в положении лежа на спине с выпрямленными ногами, а стопы поворачивают внутрь (фиксируют в необходимом положении при помощи валиков). Если нарушена подвижность сустава, то пациента укладывают на живот и просят приподнять противоположную сторону таза, которую фиксируют валиками.
  •  

  • Боковой. Пациента укладывают на специальный стол в положении лежа на спине, а исследуемую ногу сгибают в коренном суставе и отводят в сторону под углом 90°. 

Изменения, свидетельствующие об асептическом некрозе, отсутствуют. Структура и форма головки бедренной кости визуально не изменены. Однако иногда видны участки остеопороза (рассасывания кости) или остеосклероза (уплотнение кости — признак воспаления).

Видны участки погибшей костной ткани (некроза) и небольшие трещины (переломы перекладин) на головке бедренной кости. Имеется импрессия (сминание) в кости. Суставная щель неравномерно расширена.

Определяются участки рассасывания кости на головке бедра. Поэтому она теряет форму и состоит из отдельных фрагментов, а шейка бедра укорочена и утолщена. При этом на краях вертлужной впадины видны незначительные костные разрастания, а сама суставная щель умеренно сужена.

Асептический некроз головки бедра

Головка бедренной кости сильно изменена: она короткая и широкая. При этом суставная щель резко сужена, вертлужная впадина деформирована и плоская, а на ее краях имеются грубые разрастания. Поэтому соприкосновение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины нарушено.

Метод послойного исследования мягких тканей и костей, при котором рентгеновские лучи, проходя через тело человека, поглощаются тканями различной плотности. Далее эти лучи попадают на чувствительную матрицу, с которой передаются на компьютер и обрабатываются.

При помощи КТ определяется структура головки бедренной кости и хряща, окружающих мягких тканей, также состояние сосудов (при необходимости).Методика проведения Ассистент помогает больному расположиться на специальном столе томографа в положении лежа на спине, затем выходит из комнаты.Далее врач, находясь в другом помещении, при помощи дистанционного управления выполняет обследование:

  • Двигает стол, располагая область исследования в раме томографа (гентри).
  • Включает лучевую трубку, которая, совершая круговые движения, фиксирует отражение рентгеновских лучей и передает информацию на компьютер, где она обрабатывается. 

Если необходимо оценить состояние сосудов, вначале исследования вводится контрастное вещество, затем выполняется серия послойных снимков.

Принцип исследования — получение серии снимков мягких тканей и костей при помощи электромагнитных волн.

Методика позволяет выявлять на ранних стадиях даже небольшой очаг изменений, возникший в головке бедра, а также обнаруживает внутрикостный отек и воспаление тазобедренного сустава.

Поэтому МРТ (ЯМР) — наиболее часто-применяемый и информативный метод для диагностики асептического некроза.

Ассистент врача помогает больному лечь внутрь трубы магнитно-резонансного томографа, затем покидает комнату.

Далее врач проводит исследование, находясь в другом помещении, при этом наблюдая за пациентом через застекленное окно и при помощи видеокамеры.

Время исследования — 10-20 минут, причем необходимо лежать неподвижно на протяжении всего этого времени, чтобы получить качественное изображение. Пока проводятся серии послойных снимков, слышен равномерный стук – нормальная работа устройства.

Когда необходимо оценить сосудов, больному перед исследованием вводится внутривенно контрастное вещество.

Признаки асептического некроза на МРТ

Применяются для определения уровня минералов в крови, а также выявления маркеров (специфических веществ) рассасывания кости и костеобразования в моче или крови.

Причем они применяются как для диагностики, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

Тогда как показатели

при АНГБК не информативны, поскольку остаются в пределах нормы.

Асептический некроз головки бедра

Один из важнейших микроэлементов в организме и основных компонентов кости, поскольку участвует в построении скелета.  

— 2,15-2,65 ммоль/л.

Однако следует помнить, что при падении уровня кальция в крови, он, компенсируя недостаток, начинает вымываться из костей. То есть процесс разрушения в кости уже начался, а результат анализа создает видимость того, что человек здоров.

Поэтому при разрушении кости уровень кальция в крови может оставаться в пределах нормы либо понижаться. 

Тесно «сотрудничают» с кальцием, улучшая его проникновение в костную ткань.

Однако если фосфора в организме в избытке, кальций вымывается из костей. Соотношение кальция и фосфора в норме — 2:1.

При асептическом некрозе их уровень может как оставаться в пределах нормы, так и понижаться.

Основной материал межкостного вещества (находится между костными пластинками) — белок коллаген, который участвует в обеспечении прочности и эластичности костной ткани. 

При асептическом некрозе разрушаются как костные балки, так и коллаген, который, распадаясь, образует несколько фрагментов — маркеры (специфичные вещества). Вначале они попадают в кровеносное русло, затем в неизмененном виде выводятся с мочой.

  1. Деоксипиридонолин (ДПИД) и пиридинолин — наиболее четкие параметры, характеризующие процессы, происходящие в кости. Поскольку в основном они содержатся в коллагене I типа костной ткани.
    Нормальные показатели ДПИД в моче: 
    • У мужчин — от 2,3 до 5,4 нмоль ДПИД/моль креатинина
    • У женщин — от 3,0 до 7,4 нмоль ДПИД/моль креатинина

     
    Нормальные показатели пиридинолина в моче:

    • У женщин — 22-89 нмоль/ммоль креатинина
    • У мужчин — 20-61 нмоль/ммоль креатинина.

     
    Условия сбора анализа мочи

    • Моча, содержащая билирубин или кровь непригодна для исследования, поскольку ложно завышаются результаты анализа. Поэтому женщинам во время менструации рекомендуется воздержаться от этого исследования.
    • Собирается средняя струя мочи в стерильный контейнер во время первого или второго утреннего мочеиспускания.
    • При повторном исследовании для контроля эффективности лечения необходимо производить сбор мочи в это же время.
  2. Cross-Laps — термин, применяемый для обозначения 8 аминокислот (веществ для построения белков), соединенных между собой в цепочку. Эти аминокислоты являются компонентами коллагена костной ткани.  
    Норма Cross-Laps в венозной крови

    Подготовка к сдаче крови

    • За 30 минут не курить, не нервничать и физически не перегружаться
    • Последний прием пищи должен быть за 12 часов до сдачи крови

     
    При асептическом некрозе уровень ДПИД, пиридинолина и Cross-Laps повышается в несколько раз.
    Однако следует помнить, что показатели маркеров разрушения костной ткани изменяются и при других заболеваниях (например, остеопорозе, ревматоидном артрите, гипертиреозе). Поэтому для диагностики асептического некроза проводится комплексное обследование с применением нескольких методик.  

Наиболее информативен остеокальцин.  Он вырабатывается остеобластами во время формирования костной ткани, при этом частично поступая в кровоток. При асептическом некрозе головки бедра его уровень в крови повышается.

При необходимости определяются и другие маркеры образования костной ткани (щелочная фосфатаза, половые гормоны и другие), но они неспецифичны для АНГБК.

Механизм развития асептического некроза

Изучен не полностью, поэтому этот вопрос остается открытым.

  • Травматическая теория — когда нарушается целостность кости из-за травмы (перелома, вывиха).
  • Сосудистая теория: под воздействием разных факторов сосуды, снабжающие головку бедра кровью, на длительное время сужаются либо закупориваются мелким тромбом. В результате возникает нарушение местного кровообращения (ишемия). Кроме того, повышается вязкость крови, поэтому ее течение замедляется.

Из-за ишемии усиливается гибель остеобластов и остеоцитов, а активность остеокластов повышается. Поэтому процессы образования кости уменьшаются, а растворения усиливаются. В результате костная ткань ослабляется, и уменьшается ее прочность. И тогда при нагрузке на нее возникают микропереломы трабекул (перекладин), которые сдавливают вначале вены — возникает застой крови в мелких венах с образованием тромбов, затем — в мелких артериях.

Все эти изменения усиливают явления ишемии в головке бедра и повышают давление внутри кости. В результате гибнет костная ткань (развивается некроз) в месте наибольшего действия нагрузки на головку бедра.

Однако некоторые ученные выдвигают еще одну теорию развития АНГБК —

Считается, что под воздействием разных причин возникает «переутомление» кости. Поэтому от кости головки бедра идут импульсы в головной мозг, вызывая обратные сигналы, которые приводят к компенсаторному сужению сосудов (попытке возвращения к исходному состоянию). В результате нарушается обмен веществ, застаивается кровь и накапливаются продукты распада в кости.

На практике четкого разграничения между теориями не имеется. Более того, нередко они дополняют друг друга, действуя одновременно.  

Как правило, первые очаги некроза в кости появляются на 3-5 сутки после ишемии. Однако при благоприятных условиях кровоснабжение восстанавливается, а разрушенная костная ткань замещается на новую ткань. Тогда как при дальнейшей перегрузке головки бедра течение процесса ухудшается, приводя к развитию и тяжелому течению заболевания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector