Радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом при раке молочной железы

От чего зависит объем пластической операции при реконструкции молочной железы

Не у всех пациенток пластического хирурга операции по восстановлению молочных желез проходят одинаково. Зависит объем от целого ряда критериев.

  • Объем удаленных во время операции по поводу рака тканей.

В зависимости от степени развития рака может удаляться разное количество тканей.

Может быть удалена вся ткань молочной железы с сохранением кожи и подкожной клетчатки, покрывающей молочную железу. Относительно легкий для последующей реконструкции вариант. В настоящее время такой вариант операций по поводу рака встречается редко. В большинстве случаев он используется для профилактики рака молочной железы у лиц с генетической предрасположенностью к развитию заболевания.

Такую операцию сделала себе Анджелина Джоли, мать которой в свое время умерла от рака. На место удаленной железистой ткани устанавливаются эндопротезы. Полное удаление молочной железы является наиболее частым способом удаления рака груди у женщин.

В тех случаях, когда есть риск распространения метастазов, удаляется вся молочная железа, большая грудная мышца, подкожная жировая клетчатка половины груди для того, чтобы удалить лимфатические сосуды и лимфатические узлы, к которым оттекает лимфа от больной молочной железы. Данный вариант является наиболее сложным для последующего восстановления бюста и требует особого мастерства пластического хирурга.

  • Состояние здоровья пациентки.

Пациентка должна быть в состоянии перенести очередную операцию и наркоз без осложнений. Тут нужно учитывать, что противопоказания к пластической операции будут намного более строгими, чем к операции, выполняемой по жизненным показаниям (по поводу рака, например). И то, что не препятствовало в прошлом проведению оперативному лечению рака, может стать серьезным противопоказанием для проведения реконструктивной операции на молочных железах.

  • Внешнего вида второй молочной железы и пожеланий клиентки относительно будущего размера и формы бюста.

Это только сначала кажется, что после мастэктомии жизни нет. Со временем, во время обдумывания и обсуждения с пластическим хирургом деталей предстоящей реконструктивной операции на молочной железе, часто появляется желание «привести в порядок» и здоровую молочную железу, если наметилось ее опущение, есть желание уменьшить или увеличить размер бюста.

Одной из причин, почему многие соглашаются на это, является нежелание в последующем переносить еще один наркоз, когда нужно будет проводить хирургический лифтинг груди, уменьшение ее или увеличение.

Как проходит увеличение молочных желез

Эндопротезирование груди называют маммопластикой. Оно является хирургической операцией, направленной на увеличение размера, а также улучшение формы бюста. Основанием для его проведения являются эстетические показания.

Иными словами, эндопротезирование молочных желез делают тогда, когда грудь выглядит недостаточно красиво. Оценочное суждение может быть как объективным, например, при полном или частичном отсутствии молочной железы, так и субъективным, когда женщина недовольна размером или формой бюста.

Эндопротезирование считается самым качественным, безопасным и эффективным способом стать обладательницей пышных форм. На сегодняшний день существует большой выбор имплантов, которые позволяют сделать грудь не просто большой и красивой, но и естественной на вид. Операция выполняется разными техниками в зависимости от индивидуальных особенностей и пожеланий пациентки.

Данная хирургическая операция проводится под общей анестезией, за исключением редких случаев непереносимости препаратов для наркоза.

Специалист делает надрез в подмышечной впадине, по складке под грудью или по краю околососкового поля, расширяет ткани и устанавливает эндопротез под молочную железу или грудную мышцу.

Техника выполнения обсуждается заранее и выбирается индивидуально. В среднем операция длится 90—120 минут.

После увеличения груди пациентке нужно будет провести в клинике 1-2 дня. Женщина наблюдается, при необходимости ей делается перевязка. Поесть после эндопротезирования можно через 4-5 часов, попить — через 2-3 часа. Вернуться к работе пациентка может через неделю, минимум на 3-4 день.

mammoplastika

В течение месяца нужно будет ограничивать физическую активность. Профессиональные занятия спортом возможны со 2 месяца (кроме видов активности, которые предполагают прямые удары по грудной стенке). С 3 месяца разрешается загорать и париться.

Как может проводиться удаление

До недавнего времени считалось, что оптимальным является сначала удаление молочной железы, а проведение реконструктивной операции только спустя год после мастэктомии.

Некоторые хирурги до сих пор уверены, что это лучший способ не допустить развития метастазов и рецидива рака. Но не всем пациенткам психологически просто ждать так долго. Для некоторых физический дефект становится настолько значимым, что даже факт избавления от рака уже не радует.

Потому в большинстве случаев сейчас реконструкцию выполняют одновременно с удалением молочной железы, если нет серьезных проблем со здоровьем и противопоказаний к расширенному оперативному вмешательству.

Показания к эндопротезированию груди

  • наличие инфекционных заболеваний;
  • наличие опухолевого процесса любой стадии и локализации;
  • серьезные заболевания внутренних органов, при которых нарушается их функция;
  • сахарный диабет;
  • нарушение свертываемости крови;
  • возраст до 18 лет;
  • менее года с момента завершения лактации;
  • общее тяжелое состояние пациентки;
  • ожирение;
  • сомнения по поводу необходимости и целесообразности реконструктивной операции со стороны пациентки.

Увеличивающую пластику можно сделать абсолютно любой женщине, за исключением случаев, когда имеются серьезные противопоказания. Так, операция проводится, если от женщины поступают следующие жалобы:

  • грудь небольшого размера изначально;
  • объем бюста уменьшился после кормления ребенка, испортилась его форма;
  • молочные железы были деформированы вследствие хирургического лечения;
  • уменьшение размера груди из-за резкого снижения веса.

В отношении эндопротезирования действуют все те же противопоказания, что и для любой плановой хирургической операции. При серьезном хроническом заболевании врач тщательно взвешивает все за и против, тем более что увеличивающая пластика не является обязательной.

Иногда может потребоваться письменное заключение узкого специалиста о возможности проведения операции или предварительное лечение с целью компенсации болезни.

Грудные эндопротезы представляют собой запаянные эластомерные капсулы различного объема, плотности и формы, заполненные силиконом, биогелем или физиологическим раствором. В чем особенности каждого вида:

  1. Силиконовые импланты. В качестве наполнителя такого эндопротеза выступает силиконовый гель, который может различаться по плотности. Особой популярностью пользуется специальный когезивный (липкий) гель с функций памяти, а также последняя новинка – наполнитель Soft Touch со сниженной плотностью. При разрыве оболочки силиконовые наполнители не вытекают в окружающие ткани и являются абсолютно безопасными для здоровья.
  2. Солевые (импланты с физиологическим раствором). Наиболее дешевые эндопротезы, которые могут регулироваться по объему. Имеют малый срок службы, слишком мягкие на ощупь. Используются преимущественно для растягивания тканей перед установкой максимального по размеру постоянного эндопротеза.
  3. Биоимпланты. Еще один вид имплантов — эндопротезы с наполнителем карбоксиметилцеллюлоза. Это природный полимер, получаемый из целлюлозы. Его преимуществом является способность при повреждении капсулы рассасываться в тканях без причинения вреда здоровью.

Радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом при раке молочной железы

По форме грудные эндопротезы бывают круглые и каплевидные, они же анатомические. Вторые выглядят более натурально, но больше склонные к перекручиванию. Что касается размера, импланты делятся по объему наполнителя: от 150 мл (соответствует 1 размеру) и выше.

К сожалению, возможности эндопротезирования не безграничны. Выбор величины, формы, а иногда и вида имплантов по большей части зависит не от пожелания пациентки, а от изначального состояния молочных желез.

Специалист учитывает выраженность подкожно-жирового слоя, наличие птоза, рубцов, имеющиеся проблемы со здоровьем и, согласно полученным данным, рекомендует те или иные эндопротезы, метод их установки.

Как восстанавливаются мягкие ткани в области удаленной молочной железы

Вариантов восстановления объема тканей в области мастектомии несколько.

Эспандер представляет собой специальное приспособление, которое устанавливается в области проведения реконструкции груди на срок от 3 до 6 месяцев. Он растягивает кожи и формирует полость, достаточную для последующего размещения имплантата. Эспандеры есть в перечне предлагаемой продукции большинства компаний, занимающихся производством грудных имплантатов. Алгоритм двухэтапного использования и грудного импланта показан на видео.

Подходящий возраст

Операция по увеличению бюста может быть проведена в любом возрасте после совершеннолетия, если нет противопоказаний по состоянию здоровья.

Раннее эндопротезирование практикуется в России только по особым показаниям и после тщательного обследования. Так, веским основанием является амастия (полное отсутствие молочной железы с одной или двух сторон), стойкий психологический комплекс, связанный с недостаточным размером бюста, профессиональный интерес и т. д. При этом перед операцией специалист должен исследовать гормональный статус, чтобы убедиться, что грудь больше не будет расти.

Минимальный возраст, при котором возможно эндопротезирование в России, составляет 16 лет. При этом подросток должен предоставить письменное разрешение родителей или опекунов.

Способы восстановления сосково-ареолярного комплекса

Без восстановления соска и ареолы реконструкция груди будет считаться незаконченной, так как женщине важно хорошо выглядеть как в одежде, так и без нее.

Основных способов воссоздания соска и ареолы три:

  • ареола воссоздается из ткани ареолы со здоровой стороны;
  • пересаживается кожа малой половой губы, если она пигментирована;
  • сосок формируется из тканей восстанавливаемой молочной железы, а ареола пигментируется при помощи татуажа.

Коррекция второй молочной железы

Для того, чтобы устранить асимметрию, улучшить форму здоровой молочной железы, применяется большое количество способов:

  • мастопексия;
  • мастопексия с увеличением груди эндопротезом;
  • мастопексия с уменьшением груди.

Реже используются такие методы, так подтяжка груди нитями, использование филлеров.

Подготовка к операции

  • консультация хирурга;
  • лабораторные и инструментальные обследования для выявления возможных противопоказаний к операции;
  • запрещается принимать алкоголь за две недели до операции, так как это может привести к проблемам с наркозом и выходом из него;
  • рекомендуется отказаться от курения минимум за два месяца до операции, особенно если планируется пересадка кожно-мышечных лоскутов, для профилактики проблем с замедленным заживлением и омертвением.

Подготовительный этап начинается с личной консультации. Пластический хирург в ходе беседы с пациенткой определяет ход подготовки к операции, вид эндопротеза, противопоказания, местоположение разреза, а также особенности реабилитационного периода.

Женщина проходит медосмотр (у маммолога, иных специалистов), делает анализы крови: на установление группы и резус-фактора, общий и биохимический, на свертываемость и тромбоциты. Обязательно исследуется гормональный статус, исключается беременность.

Если женщина принимает препараты, разжижающие кровь, то на 2 недели, предшествующие операции, прием прерывается. Целесообразность приема любых лекарственных средств обязательно обсуждается с врачом.

Также настоятельно рекомендуется отказаться от алкогольных напитков и табакокурения, 2 недели соблюдать режим сна и отдыха, правильно питаться, беречься от стрессов и тревог.

Варианты техник выполнения

Увеличение объема груди происходит путем вживления в область молочных желез специальных эндопротезов. Грудные импланты могут быть установлены:

  • субгландулярно (в пространстве между молочной железой и большой грудной мышцей);
  • субфасциально (под большой грудной мышцей);
  • субмускулярно ( в мышечном кармане)
  • в двух плоскостях (одна часть импланта располагается в мышечном кармане, другая — под тканью железы).

Для доступа к месту расположения эндопротеза используется несколько вариантов разреза:

  • периареолярный (вокруг соска);
  • субмаммарный (в складке под грудью);
  • аксиллярный (через разрез в области подмышечной впадины для эндоскопического увеличения);
  • трансареолярный (разрез на границе соска и кожи).

Хотя и может оставаться заметный рубец, риск осложнений минимизируется. Например, при периареолярном доступе существует большая вероятность повреждения молочных протоков и нервных окончаний, что приведет к нарушению лактации. В случае одновременной абдоминопластики разрез делается один – в области волосистой части лобка.

Была разработана и предложена в практике техника оптимальной кожесохраняющей мастэктомии при раке молочной железы, основа адекватного предоперационного подбора имплантата, а также способа его тканевого укрытия.

Радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом при раке молочной железы

Особое внимание уделялось подбору имплантата и предоперационной разметке, так как погрешности на данном этапе могли привести к нежелательным эстетическим результатам.

Основным параметром при выборе имплантата считалась его ширина. При вертикальном положении больной штангенциркулем измерялась ширина основания контрлатеральной железы, вычиталось из полученной величины 1,5 см и определялась требуемая ширина импланта. Здесь необходимо отметить, что при аугментации молочных желез обычно вычитают 2,0-4,0 см в зависимости от толщины железистой ткани и подкожной клетчатки (Павлюченко Л.Л., Щербаков К.Г., Кузин Д.А., 2007).

В случае реконструктивной маммопластики, как правило, приходится иметь дело с дефицитом жировой клетчатки и полным отсутствием ткани молочной железы, поэтому несколько большая ширина имплантата призвана компенсировать данную особенность операции. У молодых женщин, имеющих правильную форму желез, использовались полукруглые имплантаты максимально мягкой консистенции (когезив I).

У пациенток с различной степенью птоза молочных желез и недостаточной наполненностью верхнего полюса использовались изделия анатомической формы с минимальным профилем, чтобы получить максимально симметричный результат, без переполнения верхнего склона оперируемой железы. При этом необходимо учитывать, что проекция органа со временем может увеличиться из-за капсулярной контрактуры.

Перед выполнением кожесохраняющей мастэктомии производилась маркировка средней линии, затем на больной стороне рисовалась субмаммарная складка, симметричная здоровой и контуры молочной железы. Размечалась проекция опухоли на кожу и линии оперативного доступа к ткани железы и подкрыльцовой области.

• с удалением ареолы;• с удалением участка кожи молочной железы;• с удалением участка кожи молочной железы и ареолы;• с полным сохранением кожи и ареолы молочной железы.

Осложнения

В пластической хирургии присутствуют определенные риски. Какие осложнения могут возникнуть после увеличивающей маммопластики:

  • гематома (кровоизлияние в области кармана или внутри тканей);gematoma v grudi
  • серома (скопление серозной жидкости в результате излишней травматизации тканей);
  • капсулярная контрактура (образование плотной капсулы вокруг импланта);
  • разрыв импланта (частота в наши дни — доли процента);
  • асимметрия положения эндопротезов (в результате врачебной ошибки или анатомических особенностей пациентки).

Отторжение, спадение протеза, некроз тканей, нагноение также возможны после операции. Обычно такое происходит в исключительных случаях, когда операция проводилась неквалифицированным врачом без учета существующих противопоказаний.

Эндопротезирование груди — это вмешательство в организм, подходить к которому нужно крайне внимательно и подготовлено.

Тщательное планирование пластической операции, высокий уровень анестезиологии и внимание к деталям позволят избежать осложнений. Женщина должна со всей ответственностью отнестись сначала к выбору врача, а затем к выполнению рекомендаций. Только тогда она получит именно тот результат, который изначально запланирован.

  • кровотечения;
  • отеки;
  • омертвение кожного лоскута или кожи над эспандером;
  • шрамы;
  • замедленное заживление;
  • инфицирование;
  • осложнения, связанные с ношением имплантатов (капсулярная контрактура, поворот и смещение импланта и другие).

Реабилитация

Время, необходимое организму для полного восстановления после операции, зависит от объема этой самой операции. Если говорить о методе Брава, то это наименее травматичный метод, который требует больничного максимум на три дня на время проведения липосакции и трансплантации жировой ткани.

Полное восстановление работоспособности происходит спустя 2-3 недели после операции и не требует каких-либо ограничений, кроме запрета на тепловые процедуры. Использование эспандеров и эндопротезов по сути предполагает проведение двух операций. Во время первой устанавливают эспандер, во время второй его извлекают и заменяют имплантатом.

Период реабилитации около 4 недель. Если речь идет о формировании молочной железы метолом перемещения кожно-мышечного лоскута, то тут период реабилитации зачастую тяжелый и длительный.

После такой операции:

  • срок нахождения в клинике составляет порядка 10-14 дней;
  • швы снимают на 14 день;
  • возможны интенсивные боли, которые постепенно утихают к концу периода реабилитации;
  • запрет на поднятие тяжестей  и интенсивные физические нагрузки на срок не менее 6 месяцев;
  • ношение бандажа или компрессионного белья минимум полгода после операции;
  • избегание сексуальной активности в течение 3-6 недель после реконструкции груди.

Восстановительный период в таком случае может быть от 6 недель.

Цены

Услуга Стоимость
собственно операция по реконструкции груди от 150-180 тысяч рублей в зависимости от объема предполагаемого вмешательства
обследования от 1,5 до 7 тысяч рублей в зависимости от перечня
анестезия от 3000 рублей (Иногда может входить в стоимость операции)
имплантат в зависимости от выбранной марки
лекарственные препараты часто входят в стоимость операции
сутки в стационаре с учетом питания от 2000 рублей

Достоинства и недостатки реконструктивной маммопластики

Наиболее дорогостоящие анатомические импланты — с текстурированной поверхностью и наполнителем «SOFT TOUCH», а наиболее дешевые — круглые гладкие эндопротезы с гидрогелем или физиологическим раствором.

Эндопротезирование молочных желез в настоящее время широко популярно. Безопасность современных имплантов многократно доказана. Поэтому любая девушка или женщина при отсутствии противопоказаний может прибегнуть к операции.

Для многих совершенная грудь не просто предел мечтаний, а единственная возможность избавиться от комплекса неполноценности, почувствовать себя красивой и желанной.

К достоинствам реконструктивной

с использованием собственных тканей можно отнести отказ от имплантации инородных синтетических материалов.

К недостаткам операции — нанесение операционной травмы в донорской зоне со всеми вытекающими последствиями: длительность операции и наркоза, кровопотеря, дополнительные послеоперационные рубцы и видимые деформации в донорской области, а также нарушение функции при неизбежном перемещении мышечных фрагментов (Пржедецкий Ю.В., 2007).

Нельзя сбрасывать со счетов возможность развития послеоперационных вентральных (при TRAMF) (Hein K.D. et al., 1994; Mizgala S.L., Hartrampf C.R., Bennett G.K., 1994; Fitoussi A. et al., 1997) и поясничных грыж (при TDF) (Mickel T.J. et al., 1999).

Баллонная дермотензия в реконструктивной хирургии молочной железы является весьма эффективной методикой, однако широкое распространение ее пока лимитируется высокой стоимостью экспандеров и эндопротезов. Данная операция является относительно несложной и легко переносимой для пациентов, в отдельных случаях ее этапы могут быть проведены под местной анестезией.

В современной литературе приводятся молекулярные механизмы стимулирования роста кожи и окружающих тканей при растяжении (Takei T. et al., 1998). Исследователи показали, что механическая экспансия увеличивает рост кератиноцитов и синтез протеинов, тем самым изменяя клеточную архитектонику. При этом запускается цепь реакций, приводящих к продукции коллагена и клеток кожи с участием протеинкиназы.

Изучены морфологические изменения в большой грудной мышце до и после субпекторальной экспансии по поводу реконструктивной маммопластики (Gur E. et al., 1998). С использованием светового микроскопа через 23 недели здесь не было выявлено никаких изменений, а при электронной микроскопии отмечена очаговая дегенерация мышечных волокон с депозитами гликогена, легким интерстициальным фиброзом и дезорганизацией волокон.

По мнению авторов, эти незначительные изменения явились следствием гипоксии мышечной ткани во время растяжения и давления экспандером. При этом пациентки не отмечали никаких субъективных ощущений и нарушений двигательной функции мышцы.

Итальянские исследователи подвергли ультразвуковому исследованию 6 пациенток с экспандерами (Realli U.M. et al., 1994). Во время дермотензии толщина кожи уменьшалась до 83%, а жировой клетчатки — до 44% от исходной величины. Через месяц после удаления растяжителя толщина кожи увеличивалась до 105%, через 2 месяца — до 115%.

Подкожная клетчатка гипертрофировалась до 110% и 140% соответственно, т.е. имел место факт викарной сверхкомпенсации мягких тканей. Эти исследования проясняют механизмы тканевого растяжения и свидетельствуют о сохранении морфологической структуры тканей после их экспансии, отсутствии клинически значимых повреждений и компенсаторном восстановлении толщины и архитектоники тканей.

Однако на практике все оказалось не столь радужным. Растянутая экспандером кожа, даже при длительных (до 8 месяцев) сроках экспансии, к сожалению, не теряет способности к сокращению. Поэтому прирост площади кожных покровов следует рассматривать не как истинный рост дермы, а как значительное растяжение с высокой вероятностью обратного процесса после устранения воздействия растяжителя.

Этот феномен ухудшает эстетические результаты реконструктивной маммопластики, не позволяя добиться эффекта «свободной кожи». Возникает парадоксальная ситуация: хирург извлекает экспандер и через несколько минут не может установить имплантат аналогичного объема, даже осуществив капсулотомию. Приходится использовать изделие меньшего размера, что снижает эстетическую ценность реконструктивной маммопластики.

Кроме того, пространственная форма кожи, покрывающей молочную железу индивидуальна, а экспандеры, несмотря на обширный модельный ряд, имеют усредненно-оптимальную, заданную производителем форму. Пространственная геометрия кожного чехла формируется в зависимости от используемого растяжителя, т.е. от искусства хирурга подобрать оптимальное изделие. Но ни при каких обстоятельствах сформированное кожное покрытие не будет абсолютно симметричным таковому здоровой молочной железы.

Отсюда становится понятным, что наилучшим покрытием восстановленной молочной железы является собственная кожа органа. Впечатляющий мировой опыт органосохраняющих операций в виде радикальных резекций позволяет терпимо относиться к сохранению интактных кожных покровов железы, так как данный прием не снижает основные показатели онкологического лечения (Kroll S.S. et al., 1997; Simmons R.M. et al., 1999; Ho C.M. et al., 2003; Simmons R.M., Adamovich T.L., 2003; Sotheran W.J., Rainsbury R.M., 2004).

В этих условиях наилучшей следует считать первичную реконструкцию молочной железы, выполняемую одномоментно с кожесохраняющей мастэктомией. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, почти симметричный здоровому. Незначительные асимметрии обусловлены формой и размерами имплантата, который не может идеально соответствовать индивидуальным особенностям молочной железы ни по форме, ни по консистенции.

Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам. В современной литературе все еще продолжается спор о количестве остаточной ткани молочной железы на кожно-жировых лоскутах и возможном снижении при этом радикальности операций (Kroll S.S., Ames F.

, Singletary S.E. et al., 1991; Carlson G.W., Bostwick J. Jr., et al., 1997; Neuman L.A., Kuerer H.M., et al., 1998; Medina-Franco H. et al., 2002; Laronga C., Kempt B. et al., 1999; Simmons R.M. et al., 2002; Carlson G.W., 2003; Gerber B., Krause A., et al., 2003; Ho C.M., Mak C.K., et al., 2003; Torresan R.Z., Santos C.C., et al., 2005).

Если к этому вопросу подойти с точки зрения врачебной логики, то понятие «радикальность» должно относиться лишь к максимальной (а лучше полной) элиминации опухолевых элементов из организма, а не к стремлению тотально удалить все ткани молочной железы. Это подтверждается эффективностью органосохраняющих операций, когда остается значительная часть органа, а онкологические показатели при этом не хуже, а зачастую и лучше таковых после традиционных радикальных мастэктомий. Название подобной операции определяется как кожесохраняющая радикальная мастэктомия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах