Эндопротез передней крестообразной связки

Первая помощь при разрыве ПКС коленного сустава

Коленный сустав самый крупный в организме человека и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной сверху, большеберцовой снизу, а спереди располагается коленная чашечка (надколенник). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный (латеральный) и внутренний (медиальный).

Контактирующие поверхности костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение. Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы. Они увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции. Об этом вы можете подробнее прочитать в статье, посвященной разрывам менисков.

Стабильность костей обеспечивается за счет связок коленного сустава, к наиболее важным из которых относятся:

  • Передняя и задняя крестообразные связки – удерживают голень от смещения вперед и назад.
  • Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая) – удерживает голень от отклонения наружу.
  • Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая) – удерживает голень от отклонения внутрь. 

Данная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, снизу – к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяется с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке, сзади от нее располагается задняя крестообразная связка.

Связка в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи внутрь), становиться понятна ее роль – удерживать голень от смещения вперед и внутрь.

Анатомия связок коленного сустава: ПКС — передняя крестообразная связка, ЗКС — задняя крестообразная связка

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Двухпучковая структура связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм).

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ — передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН — задне-наружный (зеленая линия). Слева — вид сбоку, колено разогнуто; в центре — вид сбоку, колено согнуто; справа — вид спереди, колено разогнуто.

Эндопротез передней крестообразной связки

Помимо того, что передняя крестообразная связка выполняет стабилизационную функцию, в ней есть также нервные окончания, сигнализирующие о том, в каком положении находится коленный сустав.

Эта связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

Растяжения и повреждения данной связки являются очень распространенной травмой. Например, в США ежегодно диагностируется около 200 тыс. разрывов, из них в 100 тыс. случаев выполняется пластика передней крестообразной связки. Среди других связок колена, передняя крестообразная травмируется в 15-30 раз чаще. В спорте разрыв этой связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем у мужчин.

Причины повреждения связки можно разделить на две категории: прямая травма (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямая травма (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). Наиболее распространенные механизмы травмы, вызывающие растяжение или разрыв связки, выглядят следующим образом:

  • Отклонение голени наружу и кручение бедра внутрь. Это самая распространенная причина разрыва передней крестообразной связки. Часто подобное происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться, или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса внутрь от опорной ноги. Нередко травма осложняется разрывом внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки.

При сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3).

  • Отклонение голени внутрь и кручение бедра наружу. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

Эндопротез передней крестообразной связки

Первая помощь пострадавшему будет заключаться в иммобилизации (обездвиживании) коленного сустава при помощи импровизированной шины, ортеза; охлаждении области коленного сустава; если обратиться за квалифицированной медицинской помощью в кратчайшие сроки невозможно, то следует забинтовать эластичным бинтом нижнюю конечность от пальцев стопы до средней трети бедра и найти костыли или импровизированную замену им, не допуская нагрузки на поврежденную нижнюю конечность до установки диагноза и получения рекомендаций от доктора.

Доктор в медицинском учреждении после расспросов о механизме и давности травмы, осмотра поврежденного пкс коленного сустава, должен выполнить рентгенографическое исследование для исключения переломов, которые по симптомам могут быть крайне сходны с разрывом передней крестообразной связки. Если диагноз перелома не подтвердился, доктор должен рекомендовать проведение МРТ исследования коленного сустава.

Чаще всего, разрыв передней крестообразной связки оказывается не единственной проблемой в травмированном коленном суставе: разрыву передней крестообразной связки сопутствуют повреждения медиального (внутреннего) и латерального (наружного) менисков, повреждения медиальной коллатеральной (внутренней боковой) связки, и, реже, повреждения латеральной коллатеральной (наружной боковой связки).

К сожалению, расположение передней крестообразной связки и ее анатомия не оставляют возможности для самостоятельного заживления даже при создании благоприятных, казалось бы, для этого условий. Отсутствие передней крестообразной связки в случае ее разрыва не сильно заметно (после адекватного периода восстановления), но при попытках вернуться к прежнему уровню спортивной активности пациенты сталкиваются с проблемой «отсутствия доверия» к своему колену, коленный сустав становится нестабильным, лишившись своего главного стабилизатора — передней крестообразной связки.

И даже снижение уровня активности не позволяет нивелировать все последствия разрыва передней крестообразной связки. С формированием нестабильности коленного сустава происходит более быстрое изнашивание хрящевых поверхностей, прогрессирует остеоартроз, и колено «стареет» с значительно большей скоростью, нежели остальной организм.

При отсутствии ПКС за 10-15 лет состояние коленного сустава может ухудшиться до необходимости эндопротезирования, не говоря уже о боли и отказе от активного образа жизни. Поэтому, на настоящий момент, крайне рекомендуемым считается проведение хирургического восстановления передней крестообразной связки.

Замена разорванной передней крестообразной связки на аутотрансплантат проводится уже много десятков лет и за это время существенно улучшились технологии и сама техника подобного рода хирургии. Наиболее приближенной к анатомии нормальной передней крестообразной связки является техника двухпучковой пластики передней крестообразной связки, при использовании которой восстанавливаются оба пучка передней крестообразной связки.

Поскольку при проведении артроскопического восстановления передней крестообразной связки неизбежно формирование каналов и в большеберцовой и в бедренной костях для проведения новой передней крестообразной связки большое внимание уделяется прочности первичной фиксации аутотрансплантата в каналах. Применяется большой спектр винтов, петлевых фиксаторов, пинов, но наиболее современных считается фиксация вне каналов для создания условий лучшей интеграции костных каналов и аутотрансплантата.

Огромное внимание следует уделить выбору опытного оперирующего хирурга, от которого зависит точность установки новой передней крестообразной связи, а, значит, и дальнейшее возвращение к прежнему активному образу жизни. Если в суставе помимо разрыва ПКС диагностировано повреждение менисков, то, хирург может, помимо восстановления передней крестообразной связки, выполнить удаление поврежденной части менисков, либо сшивание при благоприятном для этого разрыве.

В послеоперационном периоде ограничение достаточно стандартны, но, безусловно, могут быть изменены, исходя из индивидуальных особенностей пациента и интраоперационных находок и манипуляций. Первое время, как привило, запрещают нагрузку на оперированную нижнюю конечность и на время ограничивают движения в коленном суставе, для создания благоприятных условий приживления аутотрасплантата передней крестообразной связки.

Пациента комфортно располагают на операционном столе, подготавливают операционное поле, укрывают стерильным одноразовым бельем. После этого при помощи артроскопа и инструментов производится ревизия полости коленного сустава для уточнения состояния хрящевого покрова, связок и менисков. При обнаружении разрыва мениска хирург может убрать поврежденную часть или попытаться сшить его.

  1. Важно знать, что применение «Доны» не дает немедленного эффекта, но позитивный результат сохраняется длительно — в течение нескольких месяцев после отмены препарата.
  2. Целесообразно курсовое применение препарата: После операции — лечебный курс 12 недель — 2 раза в год. В дальнейшем — профилактические курсы по 8 недель 2 раза в год.
  3. Следует придерживаться правил применения: Содержимое пакета растворить в стакане воды и принять один раз в сутки преимущественно во время еды или Внутримышечная инъекция 1 раз в 2 дня. Для усиления симптоматического эффекта применяют схему комбинированного применения ампул и пакетов: 1 пакет внутрь ежедневно и 1 инъекция внутримышечно 3 раза в неделю в течение первых трех недель, затем 1 пакет в день в течение 40 дней.
  4. «Дона» хорошо переносится пациентами и практически не имеет противопоказаний к применению. Прием «Доны» не влияет на эффективность гипотензивных, сахароснижающих препаратов и антибиотиков.
  5. Полезно совмещать применение «Доны» с лечебной физкультурой, правильным питанием и другими оздоровительными мероприятиями.
  6. Раннее применение «Доны» позволяет получить лучший результат лечения.

Риски и осложнения

Отдельно следует отметить ряд факторов, которые увеличивают вероятность разрыва передней крестообразной связки:

  • Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, можно увидеть, как бедро соединяется с голенью под углом, именуемым углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз шире, поэтому и Q-угол больше, чем у мужчин. Это приводит к тому, что при отклонении голени наружу нагрузка на переднюю крестообразную связку больше, поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

  • Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин, и при движениях в колене пространство вокруг связки меньше. Она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной кости, что способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать связку и разорвать ее. 

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки.

  • Сила мышц бедра. Помимо связок, важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин бедренные мышцы слабее, чем у мужчин, поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  
  • Согласованность мышц бедра. Передние бедренные мышцы (четырехглавая или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают иначе, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В то же время задние мышцы бедра, которые препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Все это создает предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 
  • Гормональный профиль. Существует мнение, что разрыву данной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Отдельные ученые считают, что они уменьшают прочность и эластичность всех связок. Именно эластичность – способность связок растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом, – защищает их от многих травм. 

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин. Однако каждый из факторов может работать и у мужчин. Например, у некоторых мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка. 

Несмотря на более частые разрывы передней крестообразной связки у женщин в спорте, в обычной жизни такие травмы встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов связки касается в основном спорта, включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Лечение крестообразной связки в Германии

Как и при всех хирургических вмешательствах при артроскопии существует вероятность кровотечения, инфицирование и рецидива заболевания.

Для контроля кровотечения используется бинтование, прикладывание специальных охлаждающих пакетов, дренажные трубки. Этих средств, как правило, достаточно. В запасе остаются лечебные средства, которые улучшают свертывание крови.

Как уже было упомянуто, артроскопия является методом, при котором резко уменьшается контакт раны с окружающей средой, а, следовательно, и возможность инфицирования. Кроме того, пациент получает профилактические дозы антибиотиков.

Рецидив заболевания в подавляющем большинстве случаев является результатом повторной травмы или несоблюдения требований программы реабилитации.

Если были повреждены только крестообразные связки, можно ожидать полного восстановления функциональности сустава. При дополнительных повреждениях мениска и хряща прогнозы, как правило, хуже. Как при любой другой операции на колене, существует остаточный риск гематомы и развития инфекции.

Постановка диагноза

После ознакомления с механизмом травмы врач тестирует коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а также для того, чтобы впоследствии сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе используется ряд специальных тестов.

Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе:

  • тест переднего выдвижного ящика;
  • тест «pivot shift»;
  • тест Лахмана (Lachman). 

Тест переднего выдвижного ящика.

При проведении теста переднего выдвижного ящика нога сгибается в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу. Если данный тест дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор – артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки

Использование артрометра для оценки нестабильности голени

Pivot shift тест или тест Jerk

Тест Лахмана (Lachman). 

Помня о том, что в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, нужно постараться провести осмотр сразу после травмы, пока не разовьется отек, и больной не начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врача. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь.

При тщательном сборе анамнеза, внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Однако для исключения других сопутствующих травм (переломов мыщелков и надколенника, перелома Сегонда, разрывов менисков и др.) врач использует дополнительно инструментальные методы обследования: рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ.

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда диагностируется при обнаружении на снимке отрывного перелома участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще это встречается у детей и подростков.  

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Точность данногоисследования для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% и более. Обычно использование МРТ является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Стоит отметить, что МРТ может даже навредить, показав серьезный разрыв связки, который на самом деле не будет давать нестабильности.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа – разрыв

Восстановление передней крестообразной связки после операции

Артроскопия — это современный, малотравматичный метод хирургического лечения повреждений и разрывов связок. Артроскопия не требует проведения разрезов и вскрытия сустава, как при обычном оперативном лечении, что позволяет меньше травмировать пациента, сократить период его пребывания в стационаре (1-2 дня), быстрее вернуть его к активному образу жизни.

Пластика передней крестообразной связки под артроскопическим контролем является в умелых руках исключительно точной методикой, позволяющей на 100% реализовать технику операции. Она дает прекрасные результаты и позволяет полностью восстановить связку и вернуть пациента к прежней физической активности.

После операции на протяжении некоторого времени (до 4-6 часов) может отмечаться отсутствие чувствительности нижних конечностей. На протяжении первых суток к области коленного сустава периодически прикладываются пакеты со льдом для уменьшения риска кровотечения, боли и отека. Когда пациенту разрешают вставать, то он может почувствовать боль в колене при опоре на оперированную ногу и небольшое головокружение. Вам необходимо будет использовать костыли при ходьбе и фиксировать ногу в специальном туторе.

Пассивное разгибание коленного сустава.

Сядьте на стул или на кресло, пятку поврежденной ноги положите на край стула или кресла напротив. Расслабьте мышцы ноги. Позвольте колену провиснуть под собственным весом до максимально возможного разгибания. Необходимо следить, чтобы колено не переразгибалось.

Упражнение проводить 3-4 раза в день по 10-15 минут.

  1. Пассивное сгибание в колене.
    Сядьте на высокий стул или кровать. Расслабьте мышцы ноги. Позвольте колену согнуться под собственным весом. Вы можете помогать второй ногой при сгибании. Затем постарайтесь разогнуть ногу. Если нет силы, то помогите второй ногой.
  2. Скольжение по стене.
    Лягте на спину. Поставьте ступню поврежденной ноги на стену перед собой. Согните колено, скользя ступней по стене. Приложите давление здоровой ноги для усиления сгибания
  3. Скольжение ступни по поверхности.
    Сгибайте ногу в колене, скользя пяткой по поверхности (пол или кровать). При достижении максимально возможного сгибания задержите положение на 6 секунд. Вы можете согнуть колено немного больше с помощью руки. Скользя пяткой по поверхности, разогните ногу в колене до максимально возможного положения, задержите на шесть секунд.
  1. После выписки из стационара следует соблюдать постельный режим на протяжении 2 дней (вставать можно, но большую часть времени желательно проводить лежа). В это время нужно находиться в шине с возвышенным положением ноги (нога должна быть выше уровня таза). Вы можете передвигаться по необходимости (для приема пищи или гигиенических процедур), однако все остальное время ногу следует держать в возвышенном положении.
  2. Не опускайте ногу без необходимости. Это приводит к отеку коленного сустава и голени. Если необходимо сидеть для выполнения какой-нибудь работы, ногу следует поместить на стул или подставку, придав ей возвышенной положение.
  3. Для обезболивания и уменьшения отека необходимо принимать рекомендованные при выписке препараты. Если их недостаточно, следует связаться с доктором.
  4. По мере уменьшения боли и отека можно увеличивать свою активность и проводить больше времени в сидячем положении.
  5. Наиболее эффективным способом профилактики отека коленного сустава является разгрузка коленного сустава. Поэтому, при увеличении боли или отека в суставе, следует переносить большую часть веса тела на костыли.
  6. При значительном отеке или боли, пациенту могут быть рекомендованы физиопроцедуры.

Для предотвращения образования тромбов, следует выполнять качательные движения стопой 10 раз каждый час.

Контрольный осмотр для снятия швов (в офисе или по месту жительства).

После снятия швов можно принимать душ и ванну без ограничений. Для улучшения состояния кожных рубцов через 3 недели после операции рекомендовано применять масляный раствор витамина Е. Послеоперационные рубцы также необходимо закрывать от попадания прямых солнечных лучей на протяжении года после операции (прикрывать одеждой, пластырем или солнцезащитным кремом). От воздействия солнечных лучей рубец может потемнеть.

Продолжать изометрические сокращения четырехглавой мышцы, подъем прямой ноги, пассивное сгибание с активным разгибанием как было описано выше.

Необходимо достичь 90 — 100 градусов сгибания.

Вы продолжаете выполнять предыдущие упражнения, а также новое упражнение — мини-приседания. Продолжайте использовать шину и костыли при ходьбе.

Мини-приседания

Поставьте ступни на ширину плеч, поставьте сзади устойчивый стул для страховки.

Придерживаясь за стол или стенку, выполните присед таким образом, как будто Вы хотите присесть на стул.

Присед выполняйте до возникновения болевых ощущений в колене, не касаясь стула, держите 6 секунд, выпрямитесь и сразу встаньте на носки и тоже удерживайте такое положение 6 секунд. Затем вернитесь в исходное положение и повторите снова.

Делайте 3 подхода по 10 повторений ежедневно.

Сидение следует установить таким образом, чтобы в самом нижнем положении педали стопа полностью соприкасалась с ней, а колено было слегка согнуто.

Использовать 7 уровень нагрузки, сохранять правильную осанку при выполнении упражнений.

Через 5-6 недель после операции нагрузку на тренажере можно постепенно увеличивать по переносимости. Степень увеличения нагрузки можно контролировать по состоянию четырехглавой мышцы бедра в конце занятия. При правильной нагрузке в мышце возникает ощущение «жжения».

Длительность упражнений на велотренажере нужно постепенно увеличивать с 5 до 20 минут.

В этот период следует достичь объема движений в колене от полного разгибания до 100-120° сгибания. Сгибание следует разрабатывать упражнением «скольжение по стене» и/или сгибание с помощью руки.

Продолжить изометрические сокращения четырехглавой мышцы и подъем прямой ноги.

Продолжить миниприседания и подъемы на носках.

Велотренажер. Позиция седла должна быть такой, при которой колено не разгибается или не сгибается чрезмерно. Нагрузка- по переносимости. Следует заниматься 15-20 минут в день.

Эллиптический тренажер (орбитрек) 15-20 минут в день.

Тренажер для жима ногами в положении сидя.

Тренажер для задней группы мышц бедра в положении сидя.

Внимание. Если пластика передней крестообразной связки проведена трансплантатом из сухожилий нежной и полусухожильной мышц, данные упражнения следует начинать не ранее, чем через 8-10 недель после операции.

Любые тренажеры для верней части тела с исходным положением сидя. Использование свободных весов запрещено до 8 недель после операции.

Плавание: ходьба в бассейне, бег трусцой в воде, махи прямой ногой. Не нырять с борта, плавание без использования ног до 6 недели после операции.

  1. Следует достичь объёма движений от полного разгибания до 125° сгибания.
  2. Продолжить мини-приседания, подъем на носках, подъёмы прямой ноги, велотренажер или эллиптический тренажер, жим ногами сидя, сгибание коленей сидя.
  3. Упражнения на координацию. Выполняются на балансировочной доске или балансировочной платформе.

К б неделе после операции, объём движений в коленном суставе должен быть от полного разгибания до не менее, чем 135° сгибания.

  1. Продолжить мини-приседания, подъем на носках, подъёмы прямой ноги, велотренажер или эллиптический тренажер, жим ногами сидя, сгибание коленей сидя.
  2. Продолжить упражнения на координацию. Выполняются на балансировочной доске или балансировочной платформе.
  3. Пациенты, у которых пластика ПКС выполнена с помощью сухожилий нежной и/или полусухожильной мышцы, могут начинать выполнение упражнений на сгибание ног в тренажере сидя. Нагрузку следует выбирать такую, чтобы после занятий не чувствовать боль в заднем отделе бедра.
    Таким пациентам запрещено использовать тренажеры для сгибания ног в положении лежа на животе, так как на них к мышцам задней группы бедра прикладываются повышенная нагрузка и чрезмерное растяжение, которые могут привести к их надрыву.
  4. Продолжить программу плавания. Можно плавать с применением ног.
  5. Начало быстрой ходьбы по ровной местности (стадион).
  6. Езда на велосипеде по ровной дороге. Езда по пересеченной местности запрещена.
  1. Продолжить все упражнения 6-12 недели.
  2. Начать бег трусцой с переходом на быстрый бег по переносимости.
  3. Можно начинать ускорения, зигзаги, бег приставными шагами.

Период времени, когда можно возвращаться к спортивной деятельности.

  • Сила четырехглавой мышцы не менее 80 % здоровой ноги;
  • Сила сгибателей колена не менее 80 % здоровой ноги;
  • Полный объём движений;
  • Отсутствие отека;
  • Хорошая стабильность;
  • Способность заниматься в общей группе.

Травма и нестабильность коленного сустава сопровождаются повреждением суставного хряща, что является риском развития остеоартрита. Поэтому после операции по поводу повреждения передней крестообразной связки мы рекомендуем своим пациентам прием хондропротекторов. Хондропротекторы — это препараты, которые благоприятно влияют на состояние хряща коленного сустава, уменьшают воспаление в суставе и одновременно способствуют предотвращению остеоартрита.

В настоящее время мировое признание , которое базируется на многолетнем позитивном опыте, подтвержденном клиническими испытаниями, получило применение лекарственного средства «Дона» — глюкозамина сульфат является природным компонентом суставного хряща, идентичен присутствующему в организме человека.

Этим объясняется способность данного вещества останавливать разрушение суставного хряща, укреплять его структуру. В настоящее время существует ряд препаратов, которые также содержат в своем составе глюкозамина сульфат или глюкозамина хлорид и хондроитина сульфат. Однако, мы рекомендуем «Дону», потому что ее способность сохранять суставной хрящ и безопасность длительного применения, в отличие от подавляющего большинства аналогичных препаратов, доказана в серьезных исследованиях. По этой же причине мы не рассматриваем биологично активные добавки (БАД) как лечебные средства при повреждениях хряща.

Операция проводится под поверхностным наркозом, 30-60 минут. Пребывание в клинике минимум 5 дней. 4 недели колено фиксируется шиной, 2-6 недель — передвигаться на костылях. Физиотерапия — несколько раз в неделю. Ездить на велосипеде можно примерно через 6 недель после операции, бегать трусцой — через 10-12 недель. Занятия спортом — через 5-7 месяцев.

Принципы лечения

Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие этого передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе.

Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней. В таком случае при неспортивных нагрузках нестабильности не будет, и операция не потребуется. Передняя крестообразная связка хоть и главный стабилизатор, но не единственный, и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность сустава при определенном уровне физических нагрузок.

При выборе тактики лечения значение имеет давность повреждений и разрыва передней крестообразной связки. Выделяют три периода после травмы по давности:

  • Свежие повреждения (острый период), когда после травмы колена прошло несколько дней, имеет место гемартроз, а боль еще ярко выражена.
  • Период до 3-5 недель после повреждения, когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность «подпаивания» передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва).
  • Поздний период, спустя 3-5 недель после травмы, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

Терапевтическая тактика при несвежем разрыве

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, приступают к постепенному восстановлению движений и тренировке мышц. Физические упражнения, укрепляющие подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность сустава.

Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез.

Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и дополнительно увеличивают активность. Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна. Такой подход может привести к стойкому ограничению движений в суставе, атрофии мышц.

В последнее время хирурги стараются сохранять как можно больше связочной ткани. Ведь она содержит много рецепторов и сенсоров, которые очень важны для восстановления функциональности. Доктор Айхорн выполняет 400-500 подобных операций в год.

Передняя крестообразная связка — главный пассивный стабилизатор коленного сустава. Она удерживает голень от излишнего выдвижения вперед относительно бедра, когда с этим не могут справиться мышцы. Эта связка соединяет бедренную кость с большеберцовой, начинаясь от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и заканчиваясь на передней поверхности плато большеберцовой кости.

В норме передняя крестообразная связка состоит из 2 пучков, которые называются антеромедиальный (передневнутренний) и постеоолатеральный (задненаружный). Тонкость двухпучкового анатомического строения передней крестообразной связки обеспечивает ее работу как в положении разгибания, так и в положении сгибания коленного сустава.

Причины разрыва передней крестообразной связки

физические нагрузки, связанные с резким изменением направления движения, например, при игре в футбол; нагрузки, связанные с ротацией на фиксированной голени, что, чаще всего, происходит при катании и падении на горных лыжах; нагрузки, получаемые при приземлении, например при игре в баскетбол или волейбол.

Пациенты в большинстве случаев отмечают слышимый и остро ощущаемый «щелчок», мгновенную боль и невозможность наступить на поврежденную нижнюю конечность. Колено почти сразу отекает, присоединяется ограничение движений, сопровождаемое, как правило, сильной болью.

Показания и порядок проведения операции

Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что хирургическое вмешательство дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения.

В среднем, операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после травмы. Однако операцию могут провести и через 5-7 лет после разрыва связки. Хирургическое лечение может быть выполнено на любом сроке после травмы, за исключением случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз.

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (обнаруженными врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности сустава, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. В то же время, для больных постарше, с имеющимися дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на сустав больше подходит консервативное лечение и лечебная физкультура.

Суть операции

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно, поэтому для ее  восстановления используются трансплантаты, а именно другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протезы. Исключением является перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

Схема операции при переломе Сегонда

Когда при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, а часто и невозможно технически, начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов.

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть ее заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Благодаря артроскопии такие операции выполняются малотравматично, без разрезов, через маленькие проколы длиной по 1-2 сантиметра.

Через один прокол в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят миниатюрные инструменты, которыми и проводят операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава.

Упражнения, которые необходимо выполнять после пластики передней крестообразной связки

После формирования каналов при помощи нитей аутотрансплантат проводят в сустав и фиксируют. Существует много различных типов фиксации: при помощи винтов, подвешивающих петлевых фиксаторов, поперечных фиксаторов, но наиболее биологичным является способ внеканальной фиксации при помощи подвешивающего фиксатора для бедренной кости и металлической пуговицы для большеберцовой кости, которая располагается у входа в большеберцовый канал.

После того, как аутотрансплантат установлен и фиксирован, хирург убеждается, что колено может полностью согнуться и разогнуться, и только после этого приступает к зашиванию операционных ран. В полости сустава оставляют активный дренаж, на нижнюю конечность иммобилизируют ортезом.

В течение 1-2 послеоперационных суток дренаж удаляют и пациент может быть выписан на амбулаторный этап наблюдения, в зависимости от выраженности послеоперационной боли.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом является, на настоящий момент, наиболее адекватным методом восстановления прежней двигательной активности пациента и высокоэффективным средством профилактики ранней дегенерации коленного сустава вследствие нестабильности.

Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат (часть связки) отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, в результате получается связка с костными блоками на концах (ВТВ-трансплантат). В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава.

Внутренние отверстия каналов в суставе находятся в местах, где прикреплялась передняя крестообразная связка. Трансплантат проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости, его концы фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов.

Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. При проведении операции у молодых пациентов более предпочтительными считаются рассасывающиеся винты. В каналах бедренной и большеберцовой кости фиксируются винтами костные блоки трансплантата.

Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости (например, в случае использования трансплантата из подколенных сухожилий). Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются.

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

  • Порошок для приема внутрь. Один пакетик содержит 1500 мг глюкозамина сульфата. В упаковке 20 пакетиков.
  • Раствор для внутримышечного введения. Одна ампула содержит 400 мг глюкозамина сульфата. В упаковке 6 ампул в комплекте с растворителем.

Дона обладает противовоспалительным действием, тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, сохраняет их функцию и уменьшает суставную боль. Препарат останавливает прогрессирование остеоартрита.

Первичный и вторичный остеоартрит различной локализации, остеохондроз. Широко применяется в ревматологической, травматологической, неврологической и спортивной практике.

  • Содержимое пакетика растворяют в воде, объемом до 200 мл. Принимают 1 раз в сутки курсами по 6 — 12 недель с перерывами, в среднем, по 2 месяца.
  • Перед внутримышечным введением смешивают содержимое ампулы (препарат) с прилагаемым растворителем. Приготовленный раствор вводят по 3 мл 3 раза в неделю на протяжении 4-6 недель. Инъекции препарата эффективно сочетаются с одновременным или поочередным приемом порошков. При комбинированном лечении инъекциями и порошками дозировки и способ применения остаются неизменными.

Перед применением необходимо внимательно прочитать инструкцию-вкладыш, имеются противопоказания.

* Отпускается по рецепту врача.

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.

Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является ротационный подворот в колене при фиксированной голени, т.е. происходит скручивание в колене. Такая ситуация не редкость при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол). С каждым годом растет частота повреждения ПКС при занятиях горнолыжным спортом: падение-разворот в колене — лыжа не отстегнулась…

Другой причиной травмы ПКС является боковой удар в колено (например, в футболе или в контактном виде спорта (карате)).

Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут быть в комбинации с повреждением ПКС.

В ортопедической практике часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки повреждение внутренней боковой связки повреждение медиального мениска.

Что делать сразу после травмы колена:

  • Постараться адекватно оценить ситуацию.
  • Ни в коем случае не надо продолжать занятия спортом, это может повлечь за собой дополнительную травматизацию в коленном суставе.
  • Ограничить  движение в коленном суставе, не наступать на ногу.
  • Зафиксировать колено хотя бы эластичным бинтом.
  • Обязательны холодовые аппликации: надо положить на колено лёд или другой  замороженный продукт. Холодовые аппликации надо делать по 20-30 минут, несколько раз с интервалом — 1 час.
  • Обязательно обратиться к врачу!!!!

Клиническая картина

При разрыве передней крестообразной связки точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят обычный ушиб колена и отправляют домой, что является недопустимым…

Врач тщательным образом должен провести клинический осмотр коленного сустава. Обязательно оценивается наличие отека колена, выпота (жидкости) в коленном суставе. Поверяются менисковые тесты, связочные тесты.

Для клинической оценки повреждения передней крестообразной связки используются тест Лахмана и тест «передний выдвижной ящик».

При любой травме колена в обязательном порядке проводится рентгенография коленного сустава. На рентгенограмме передняя крестообразная связка не визуализируется, видны только костные структуры. Рентген проводится только целью исключения костной травмы (перелом).

УЗИ — совершенно неэффективный метод диагностики повреждения передней крестообразной связки.

Наиболее оптимальным методом диагностики разрыва передней крестообразной связки является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава.

Практика показывает, что многие пациенты, получив разрыв крестообразной связки коленного сустава, не сразу обращаются к врачу, считая, что само пройдет… Но не проходит: сохраняется отек сустава, боли, нестабильность колена. В большинстве случаев обращение к специалисту происходит через 1-2 месяца после полученной травмы коленного сустава.

Некоторые пациенты пытаются проводить консервативное лечение, которое заключается в закачивании мышц бедра, тем самым отмечая, что колено становится стабильным… Но это самообман.

Какие бы не были накаченные мышцы бедра, внутрисуставная нестабильность коленного сустава сохраняется. К сожалению, констатирую факт: разрыв передней крестообразной связки самостоятельно не срастается!!! Поврежденная передняя крестообразная связка не выполняет свои функции, и это приводит к хронической передней нестабильности коленного сустава, что в свою очередь влечет за собой появление артроза с постоянной болью и необратимым разрушением коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки – высокотехнологичная операция.

Во время операции изначально проводится артроскопическая диагностика коленного сустава с целью оценки состояния передней крестообразной связки. Наиболее часто выявляется отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Наряду с диагностикой ПКС проводится тщательный осмотр всего сустава и оценивается состояние менисков, задней крестообразной связки, суставного хряща и т.д.

При подтвержденном разрыве ПКС приступают ко второму этапу операции — непосредственно пластики передней крестообразной связки. Целесообразно заметить, что сшить поврежденную связку невозможно, необходима реконструкция ПКС, т.е. создание новой передней крестообразной связки.

Для этого используют трансплантаты передней крестообразной связки. Существуют аутотрансплантаты (из своих собственных тканей) и аллотрансплантаты (синтетические).

На сегодняшний день в артроскопической хирургии отдают предпочтение аутотрансплантатам. Существует несколько видов аутотрансплантатов: из связки надколенника (BTB), из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, из сухожилий подколенной и нежной мышц (HAMSTRING). В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

После забора трансплантата с помощью специальных направителей формируются каналы в большеберцовой и бедренной кости. Через созданные костные каналы проводится новая связка и производится ее фиксация. Для фиксации используем различные конструкции: ENDO-BUTTON, система RIGID-FIX, система BIO-INTRAFIX, интерферентные винты BIO-RCI.

После стабилизации трансплантата обязательно проводится артроскопический контроль изометричности новой связки.

Длительность операции 1,5-2 часа, операция заканчивается дренированием коленного сустава (вакуумная дренажная система Редон (B.BRAUN)) , на послеоперационные раны накладываем косметический шов.

Риски и осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее, осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии.

Следует как можно раньше начать упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Важно также сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. В этом случае бывают также редкие переломы надколенника и разрывы его связки, откуда забирался трансплантат.

В редких случаях операция является неуспешной – трансплантат может порваться или он может вырваться из костных каналов. В такой ситуации приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector