Операция при аневризме брюшной аорты

Лечение аневризмы грудного и восходящего отделов

Результаты лечения аневризм грудной аорты, среди которых ключевыми показателями являются частота осложнений и летальность после операции, связаны с такими состояниями, как кровотечение, неврологическое повреждение головного или спинного мозга (например, инсульт), сердечная недостаточность, легочная недостаточность (например, острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС) или полиорганная недостаточность.

Факторами риска, которые существенно увеличивают вероятность развития послеоперационных осложнений, являются необходимость в выполнении экстренной операции, пожилой возраст пациента, осложненное расслоением течение, застойная сердечная недостаточность (ХСН), увеличение сроков искусственного кровообращения, протезирование дуги аорты, повторное кардиохирургическое вмешательство, необходимость в выполнении сочетанной реваскуляризации коронарных артерий и повторной операции при кровотечениях.

Кровотечение является потенциально опасным осложнением, которое встречается при лечении любого вида аневризмы аорты. В раннем послеоперационном периоде, для того, чтобы справится с сохраняющейся кровоточивостью тканей используются препараты, обладающие антифибринолитической активностью, то есть нарушают действие факторов крови, препятствующих тромбообразованию – фибринолитиков (вещества, разрушающие связи фибрина в тромботическом сгустке).

Этому также способствует использование естественных факторов свертывания крови, таких как свежезамороженная плазма и донорские тромбоциты. Для лечения послеоперационной кровоточивости у пациентов, подвергшихся гипотермии во время искусственного кровообращения, хорошо себя зарекомендовала аминокапроновая кислота, которая наряду с апротинином, обладает хорошей антифибринолитической активностью.

Инсульт является одной из основных причин осложнений и смертности и, как правило, является результатом эмболизации (миграции в сосудистом русле) атеросклеротических бляшек или тромбов (сгустков крови). Для своевременного выявления мест из образования и профилактики возможных осложнений обычно используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и эпиаортальное УЗИ.

Пациенты, которым выполняют реконструкцию при аневризме дуги аорты, подвержены самому высокому риску таких осложнений из-за расположения в непосредственной близости артерий, кровоснабжающих головной мозг. Кроме того, при операции на дуге аорты нередко требуется поддержание кислородного обеспечения и кровоснабжения головного мозга, поскольку на время реконструкции этой зоны сосуды головного мозга могут пережиматься на определенный промежуток времени.

Для обеспечения бесперебойного кровоснабжения мозга в этот период времени используется антеградная (по току крови) перфузия головного мозга через один из сосудов головы, чаще всего для этого используется правая подключичная артерия. Принципиально любое воздействие на сосуды головного мозга может привести к развитию инсульта, не говоря уже о серьезной реконструктивной операции на дуге аорты.

Рис.1 Антеградная перфузия головного мозга через правую подключичную артерию

Еще одной причиной осложнений после лечения аневризм грудной аорты может быть инфаркт миокарда. Он может возникнуть у пациента как в результате эмболизации коронарных артерий при операции или на фоне существующей тяжелой формы ишемической болезни сердца, или же из-за технических проблем, связанных с вовлечением коронарных артерий в аневризматическое перерождение аорты и сочетанной реконструкции аневризмы аорты и коронарных артерий. Другими весьма распространенными осложнениями после операций на грудной аорты являются легочная дисфункция и почечная недостаточность.

Наиболее грозным осложнением хирургического лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм является полный или частичный паралич нижних конечностей и нарушение функционирования органов малого таза (парапарез или параплегия), которые возникают либо непосредственно после операции или в раннем послеоперационном периода.

Несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (дренаж спинномозговой жидкости, реимплантация межреберных артерий, мониторирование вызванных нейросенсорных потенциалов, гипотермия и техника предсердно-бедренного обхода) риск такого осложнения сохраняется. Использование малоинвазивных технологий, таких как эндопротезирование аорты, не всегда позволяет устранить параплегию спинного мозга, хотя применение вышеозвученных профилактических мероприятий позволило сократить частоту подобных осложнений до 2,7%.

Для эндоваскулярного стентирования характерно появление ряда специфических осложнений, таких как эндолики (затеки в пространство между протезом и аневризматическим мешком), переломы стента или стент-графта, смещение трансплантата, разрыв подвздошных артерий, ретроградное расслоение, микроэмболизация, аортоэзофагеальный (аортопищеводный) свищ и локальные осложнения в месте доставки (например, инфекция паховой области, лимфоцеле, серома).

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Для операции по поводу аневризмы мы предпочитаем тораколюмботомию

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма после установки шунта пережимается и удаляется, в эту зону помещается и фиксируется протез, к которому хирург подшивает те сосуды, которые отходят в норме от дуги аорты. После восстановления нормального кровотока шунт извлекается, а аппарат искусственного кровообращения отключается.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты.

Аорта – главный кровеносный сосуд нашего тела. От нее отходят магистральные сосуды, несущие кровь к разным частям организма. Она отходит непосредственно от сердца по направлению вверх, затем изгибается дугой и идет вниз, через всю грудную и брюшную полости до малого таза.

Аорта – сосуд крупный и имеет достаточно прочные и эластичные стенки. Однако и основная нагрузка давления крови приходится именно на аорту. Поэтому если ее стенка в силу ряда различных причин истончается, этот участок под давлением начинает выбухать, постепенно увеличиваясь в размерах. Так формируется аневризма. По сути, аневризма – это артериальная грыжа.

Согласно последним национальным рекомендациям, аневризмой аорты следует называть участок аорты, в 1,5 раза превышающий ее диаметр в нерасширенном участке (или более 3 см в абсолютных цифрах).

Аневризма аорты – не такая уж редкая патология. Частота встречаемости наиболее распространенной локализации аневризмы (брюшного отдела аорты) – около 4%. У мужчин аневризма встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Разрыв аневризмы аорты занимает 15-е место в общих причинах смертности и 10-е место в смертности среди мужчин.

Операции при аневризмах аорты относятся к высокотехнологичным видам медпомощи. На проведение этой операции можно получить квоту в региональном министерстве здравоохранения и провести ее бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, специализирующемся на проведении таких операций.

Методы лечения сосудистой патологии

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции.

Для профилактики почечных осложнений мы используем продленную гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию.

Выявление аневризматического расширения аорты в восходящем отделе является показанием к операции, даже если у пациента нет никаких симптомов и проявлений острого нарушения кровообращения. Причина для такой тактики проста: слабая и перерастянутая стенка аорты может при минимальном воздействии разорваться, что приведет к смертельно опасному массивному кровотечению в грудную полость.

Противопоказаниями для хирургического лечения аневризмы являются:

  • недавно перенесенный инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • хронические болезни мочевыделительной системы с выраженной почечной недостаточностью;
  • сердечно-сосудистые болезни с крайней степенью недостаточности кровообращения.

При любой из этих проблем нельзя выполнять операцию на аорте из-за очень высокого риска смерти пациента во время хирургического вмешательства.

Обязательное условие проведения операции на грудной аорте – применение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Чтобы врач-хирург мог спокойно работать, надо временно прекратить кровоток от сердца по главному сосуду ко всем остальных органам и тканям. Именно прибор АИК позволяет на время заменить эту бесконечный и обязательный для жизни процесс.

Суть хирургического вмешательства при аневризме – удаление расширенного и перерастянутого участка аортального ствола с последующим замещением на специальный протез. Методика сосудистой операции давно отработана и широко применяется в отделениях сердечно-сосудистой хирургии крупных многопрофильных больниц.

Патологическое расширение и увеличение диаметра любого отдела аорты представляет существенную опасность для жизни человека. Если врач выявил показания к операции, то не надо тянуть и откладывать на будущее хирургическое вмешательство. Единственный эффективный метод избавления от риска разрыва – удаление перерастянутого и слабого участка сосудистой стенки и замещение протезом.

Почему возникает расширение в аорте

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.

Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Аневризма — это слабость и нарушение внутристеночной сосудистой структуры аорты. Выраженные изменения в сосудистой стенке любого отдела аорты могут возникать вследствие разных причин. Среди наиболее частых надо выделить следующие состояния:

  • наследственные и врожденные болезни, способствующие патологическим изменениям в артериальной стенке (дисплазия тканей, коарктация аорты);
  • обменные нарушения в виде атеросклеротического поражения сосудов;
  • хронические и острые воспаления в артериях, вызванные широко распространенными бактериями или редкой специфической инфекцией;
  • любой вид травматического повреждения сосудистых пучков;
  • различные варианты хирургических вмешательств и операций на сосудах.

Показания к проведению операции

Определение показаний к хирургическому лечению аневризм грудной аорты (АГА) зависит от многих критериев, ключевыми из которых являются размер, скорость увеличения (прогрессирование) и наличие симптомов заболевания. Обычно риск разрыва пропорционален диаметру аневризмы, то есть чем больше ее размер, тем больше вероятность ее разрыва. Именно поэтому очень часто размер является основополагающим при принятии решения о необходимости выполнения операции.

John Elefteriades проанализировал и опубликовал результаты естественного течения АГА, в результате которых рекомендовал выполнение хирургического лечения аневризм восходящего отдела грудной аорты при диаметре более 5,5см и аневризм нисходящей грудной аорты при диаметре более 6,5 см в случае отсутствия в анамнезе у пациентов семейного синдрома дисплазии соединительной ткани, например синдрома Марфана.

Такой подход обусловлен тем, что вероятность осложненного, нередко драматичного, течения растет в геометрической прогрессии при увеличении размеров аневризмы. Так, например, при достижении диаметра аневризмы восходящей аорты до 6,0 см риск разрыва или расслоения аорты достигает 31%, а для аневризмы нисходящей аорты диаметром до 7,0 см этот показатель составляет уже 43%.

Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей

Наличие синдрома Марфана или другого генетически обусловленного «аневризматического» синдрома риск разрыва и/или расслоения увеличивается еще больше, поэтому для таким пациентам рекомендуют выполнение операции на более ранней стадии, когда диаметр восходящей аорты достигает 5,0 см в диаметре, а размеры аневризмы нисходящей аорты становятся более 6,0 см.

Еще одним интегральным показателем, по которому нередко рассчитывают вероятность разрыва аневризмы и который часто учитывают при определении показаний к операции является индекс диаметра аорты. Для расчета этого показателя часто используется деление диаметра аорты (в см) на площадь поверхности тела (м2), исходя из результатов которого высчитывают 3 группы риска разрыва:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах