Эндопротезирование аорты что это

Как проводится предоперационная оценка и подготовка пациентов к операции по поводу аневризм грудной аорты?

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. Поскольку аневризма это органическое необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция.

Традиционно в качестве основного варианта лечения используется операция резекции аневризмы брюшной аорты открытым способом с замещением удаленного участка аорты синтетическим протезом. Также эта операция носит названием протезирования аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов.

Но сама операция является достаточно травматичной и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца, высокое артериальное давление, атеросклероз сонных артерий, аритмии и т.д.).

Рис.1 Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты

Основой стентирования аорты является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов-протезов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Их размещение в аорте позволяет полностью изнутри «заменить» измененный участок аорты и восстановить по нему физиологичный поток крови.

Кроме того, после их размещения в аорте ослабленная стенка становится более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению, и предотвращается дальнейшее увеличение диаметра аорты. Это приводит к устранению патологического воздействия кровотока на стенку аневризмы и процессу формирования своеобразного футляра вокруг размещенного при эндопротезировании аорты синтетического протеза.

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением, основными из которых являются малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в наркозе, ранняя реабилитация и небольшие сроки пребывания в стационаре.

Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов.

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

  • Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
  • Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
  • Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
  • Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
  • Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
  • При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
  • Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

При планировании эндоваскулярной операции стентирования аорты на диагностическом этапе обычно используют компьютерную томографию с контрастированием (КТ с контрастом) или КТ — ангиографию. Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), состояние внутреннего просвета, оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта.

Компьютерная томография с контрастированием аневризмы брюшной аорты (видео)

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того, при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть, по сути, он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер.

Обязательным условием диагностики перед стентированием аневризмы аорты является ультразвуковое исследование и КТ ангиография терминального отдела (отдел, расположенный перед делением на артерии нижних конечностей) аорты, подвздошных и бедренных артерий. В случае их резкого стеноза (сужения), окклюзии (полной закупорки) или выраженной извитости, то есть тех ситуаций, когда не возможно проведение различных доставляющих эндографт (стент, протез) устройств в брюшной отдел аорты.

Не менее важным методом исследования является рентгенконтрастная ангиография, представляющая собой более агрессивный вариант диагностики аневризм аорты. Она также позволяет определить размеры аневризмы, ее характеристики, наличие «шейки» аневризмы, необходимое для выявления места наилучшей фиксации протеза в просвете аорты.

Однако выполнения одной лишь ангиографии брюшной аорты недостаточно, поскольку при ангиографии происходит контрастирование лишь внутреннего просвета аорты и отсутствуют данные о состоянии стенок аорты (например, наличие внутрипросветных тромбов, что делает вероятную фиксацию протеза ненадежной). Поэтому чаще всего при подборе и изготовлении стента производят сопоставление данных компьютерной томографии и ангиографического исследования.

Рис.2 Ангиография брюшного отдела аорты при аневризме

Принципы подготовки к эндоваскулярной операции на брюшной аорте мало чем отличаются от принципов подготовки к стандартной резекции аневризмы брюшной аорты. Это обусловлено несколькими причинами, из которых ключевой является возможность перехода (конверсии) от эндоваскулярного варианта вмешательства к открытому в случае развития технических сложностей или осложнений стентирования аорты.

При госпитализации в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Основной задачей кардиолога является необходимость оценки состояния сердца, проведения дополнительных обследований (например, эхокардиографии и коронарографии), вносит необходимые изменения в ранее назначенное пациенту медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии.

Также как и перед открытой операцией, накануне эндоваскулярной операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. Обязательным и важным условием является подготовка кишечника, поскольку имплантацию стент-графта осуществляют под рентгенографическим контролем, и скопившиеся в кишечнике каловые массы и газы могут создать визуальные помехи.

Для этого накануне операции выполняют клизму или используют препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Кроме того, пациенту после операции нужно будет находиться в вынужденном лежачем положении и не подготовленный должным образом кишечник может стать причиной позывов на дефекацию и определенного дискомфорта у пациента.

Также перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним бактериальную флору, покрывающую кожу человека, поскольку при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Нередко накануне операции дополнительно вводят антибиотик, НПВС или гормональные препараты, которые уменьшат выраженность реакции организма на имплантируемый синтетический протез.

Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа, в случае эндопротезирования брюшной аорты это паховые области, живот, переднюю поверхность бедер, лобковую область, и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости, также из-за серьезной нагрузки на почки контрастного препарата, предварительно устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов.

Как проводится подготовка перед стентированием брюшной аорты?

John Elefteriades проанализировал и опубликовал результаты естественного течения АГА, в результате которых рекомендовал выполнение хирургического лечения аневризм восходящего отдела грудной аорты при диаметре более 5,5см и аневризм нисходящей грудной аорты при диаметре более 6,5 см в случае отсутствия в анамнезе у пациентов семейного синдрома дисплазии соединительной ткани, например синдрома Марфана.

Такой подход обусловлен тем, что вероятность осложненного, нередко драматичного, течения растет в геометрической прогрессии при увеличении размеров аневризмы. Так, например, при достижении диаметра аневризмы восходящей аорты до 6,0 см риск разрыва или расслоения аорты достигает 31%, а для аневризмы нисходящей аорты диаметром до 7,0 см этот показатель составляет уже 43%.

Наличие синдрома Марфана или другого генетически обусловленного «аневризматического» синдрома риск разрыва и/или расслоения увеличивается еще больше, поэтому для таким пациентам рекомендуют выполнение операции на более ранней стадии, когда диаметр восходящей аорты достигает 5,0 см в диаметре, а размеры аневризмы нисходящей аорты становятся более 6,0 см.

Еще одним интегральным показателем, по которому нередко рассчитывают вероятность разрыва аневризмы и который часто учитывают при определении показаний к операции является индекс диаметра аорты. Для расчета этого показателя часто используется деление диаметра аорты (в см) на площадь поверхности тела (м2), исходя из результатов которого высчитывают 3 группы риска разрыва:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах