Эндоскопическое эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции

Результаты эндоскопической ретроградной декомпрессии внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции

Среди опухолей желудочно-кишечного тракта новообразования органов билиопанкреатодуоденальной зоны занимают особое место. Это связано с тем, что злокачественные поражения внепеченочных желчных протоков представляют наибольшую трудность в диагностике и лечении [43].

К органам «билиопанкреатодуоденальной зоны» относят внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, учитывая особенности их анатомического и функционального взаимоотношения [2,43,44]. Именно в этой группе диагноз в 85-93% случаев устанавливается на поздних стадиях [27], что приводит к невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств более чем в 90% случаев и значительной смертности среди пациентов [27].

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. С учетом разработки и совершенствования диагностической аппаратуры, а также приверженности в разных клиниках к определенным исследованиям, в настоящее время не существует единого подхода к выбору средств диагностики.

Большинство авторов в качестве скрининг-метода предлагает использовать ультразвуковое исследование [25,26,29,33,43]. К преимуществам ультразвукового исследования относятся простота, доступность, безопасность, экономичность, возможность проводить исследование в кратчайшие сроки, многократно в динамике, причем даже крайне тяжелое состояние больного не является противопоказанием [43]. Изучена УЗ-семиотика рака желчного пузыря, рака головки поджелудочной железы, описаны УЗ-признаки опухолей ворот печени [25,26,43].

Описаны УЗ-признаки опухолей внепеченочных желчных протоков[25,26,29,43]. Однако большинство авторов критически оценивает возможности метода, особенно при обтурации дистальных отделов общего желчного протока, так как эти отделы, особенно у тучных больных и при выраженном пневматозе кишечника, определяются в 10-15% случаев [26,29,43].

При раке головки поджелудочной железы диагностические ошибки обусловлены наличием воздуха в желудке и кишечнике, медиальным расположением желчного пузыря, увеличением квадратной доли печени [43], дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита часто затруднена. Рак БДС диагностируется только по косвенным признакам [22,43].

missing image file

Первым признаком, который может свидетельствовать о наличии патологических изменений поджелудочной железы, является изменение ее эхографических размеров [43]. Возможности выявления опухолей головки ПЖ зависят от их размера. Удается визуализировать образования только более 1,5 см в диаметре [147]. При подозрении на рак головки ПЖ под контролем УЗИ может быть выполнена тонкоигольная прицельная пункционная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата [26,29,43,147]. Однако, низкая информативность метода не привела к его широкому внедрению [43].

Ультразвуковые признаки рака желчного пузыря в основном сводятся к выявлению внутрипеченочной гипертензии при отсутствии дилятации внепеченочных желчных протоков; другие признаки связанные с желчным пузырем массы, утолщение стенки желчного пузыря — не являются специфичными для рака желчного пузыря [43].

Для определения показаний к ЭРГГХГ и эндоскопическим дренирующим вмешательствам на внепеченочных желчных протоках мы проводили инструментальное и лабораторное обследование больных.

Лабораторная диагностика включала в себя биохимический анализ крови, клинический анализ крови, общий анализ мочи и определение диастазы мочи.

Биохимический анализ крови выполнялся всем пациентам при поступлении в стационар и накануне ЭРГГХГ. После выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков анализ повторяли на 3, 7, 10, 14 сутки от момента дренирования. Всего выполнено 610 анализов. Определялась концентрация общего, свободного и связанного билирубина (по методу Иендрашека-Гросс), активность аминотрансфераз АЛТ и ACT (кинетическим методом), щелочной фосфатазы (колориметрическим методом), гамма-глютамитранспептидазы (кинетика-колориметрическим методом), общего белка (по биуретовой реакции), альбумина (по реакции с бромкрезоловым зеленым), мочевины (ферментативным кинетическим методом с уреазой и глутаматдегидрогеназой), креатинина (кинетическим методом с пикриновой кислотой — модифицированным методом Яффе без депротеинизации), глюкозы (глюкозооксидантным методом).

Все биохимические анализы крови проводились с использованием биохимических анализаторов DIMENSION RxL фирмы DADE BEHRING (США), KONE-SPECIFIC (Финляндия) реагентами фирмы «Human» (Германия). Содержание К , Na , Са определяли на анализаторе электролитов EASY LYTE PLUS фирмы MEDICA (США). ЮЦС определяли на анализаторе IL 1306 фирмы INSTRUMENTATION LABORATORY (США). Исследование свертывающей системы крови производили на коагулометре FIBRINTIVER II фирмы DADE BEHRING (США).

Клинический анализ крови проводился традиционным методом и с использованием гематологического анализатора COULTER ONYX и COULTER MICRODIFF 18 фирмы COULTRONICS (Франция — США).

Общий анализ мочи выполняли стандартным методом, а также с применением анализатора мочи URISCAN S 300 (Корея).

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны, ЭГДС.

Ультразвуковая диагностика.

Всем 125 больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование в серошкальном режиме (В-режиме). Исследования выполнялись на аппаратах LOGIQ 400 MD (США), ALOKA СО, LTD (Япония) и Sono Diagnost 360 Philips (Голландия). I

Было выполнено П8 первичных исследований в экстренном порядке всем пациентам с синдромом механической желту си на момент госпитализации, 35 повторных исследований для динамической оценки состояния желчных протоков до эндоскопической декомпрессии, 96 контрольных исследований после эндоскопической декомпрессии.

По результатам первичных исследований лишь у 30 (24%) больных имелось подозрение на наличие опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, а у 95 пациентов (76%) — подозрение на желчно-каменную болезнь.

Для расширения зоны опухолевого сужения мы выполняли бужирование опухолевых стриктур либо их баллонную дилятацию в зависимости от типа дренажа, который предполагалось устанавливать. Перед назобилиарным дренированием либо эндопротезированием с использованием полимерного эндопротеза мы выполняли бужирование опухолевой стриктуры, перед установкой металлического саморасширяющегося стента производили баллонную дилятацию опухолевой стриктуры.

Для бужирования опухолевых стриктур холедоха применялись проводники различного диаметра, как из стандартных эндоскопических и цели. СЭТОРГ ангиографических наборов, так и приспособленные для этой целью нами использовались эндоскопичекие диатермические зонды для гастро- и дуоденоскопов. Для баллонной дилятации зоны сужения применялись ступенчатые баллонные дилятаторы Quantum ТТС фирмы «Wilson-Cook» (США) с проволочными проводниками Elite protector, Protector plus, Metro tracer.

Бужирование выполнялось под обязательным рентгеновским контролем. Сначала использовался тонкий буж-дилятатор, затем постепенно увеличивали его диаметр в соответствии с диаметром устанавливаемой дренажной трубки. Для предотвращения перфорации стенки холедоха проведение бужей-дилятаторов осуществлялось по направлению сужения.

Когда сужение было протяженным, имело извитой ход либо опухолевая ткань была очень плотной, при выполнении бужирования возникали значительные трудности. В таких случаях использовались проволочные струны-проводники с атравматичным дистальным концом, которые за счет эластичного дистального сегмента легче проводятся через извитой ход.

При протяженных стриктурах холедоха в 29 случаях требовалось проведение нескольких сеансов бужирования с интервалом 1-3 дня. Если за 3 сеанса не удавалось выполнить бужирование стриктуры, от эндоскопического дренирования отказывались в пользу альтернативных способов желчной декомпрессии. В нашей работе было 26 случаев, когда реканализация зоны опухолевого стеноза оказалась невозможной.

Анализ результатов нашей работы основан на изучении 125 клинических наблюдений случаев опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи.

Эндоскопическая транспапиллярная декомпрессия была выполнена 83 пациентам, что составило 66,4% от общего числа больных. Первичные эндоскопические декомпрессивные вмешательства подразделялись на одноэтапные и двухэтапные.

Одноэтапными мы называем вмешательства, когда первичновыполняется эндопротезирование. Показанием к выполнению одноэтапного транспапиллярного эндопротезирования служили случаи опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков с явлениями механической желтухи 1-2 степени тяжести. Мы применили одноэтапное эндопротезирование внепеченочных желчных протоков в 69 (83,13%) случаях. Это в 67 из 69 (97,1%) случаев позволило ликвидировать явления механической желтухи.

1. Механическая желтуха 3 степени тяжести, когда биохимические показатели указывали на развитие печеночно-клеточной недостаточности и необходима динамическая оценка количества и характера отделяемой желчи, а сброс застойной желчи в кишку при внутреннем дренировании увеличивал интоксикацию, что усугубляло тяжесть состояния больного.

2. Неоднократные безуспешные попытки канюляционных вмешательств, которые предшествовали декомпрессии и приводили к микробному обсеменению желчи и развитию острого холангита при отсутствии желчеоттока.

Билиарная декомпрессия с помощью ультразвуковой и рентгентелевизионной навигации при опухолевой обструкции желчных протоковКараблина Светлана Яковлевна

Миниинвазивные технологии при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных острым холециститом и обструкцией желчных протоковСафин / Игорь Маликович

Похожие диссертации на Эндоскопическое эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции

Тактика двухэтапной декомпрессии с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой его на стент применялась в 14 случаях из 83, что составило 16,87%.

После эндоскопической транспапиллярной декомпрессии в 3 (3,61%) случаях из 83, несмотря на успешное эндопротезирование, наступила смерть больных в стационаре в результате прогрессирования основного заболевания.

Таким образом, первичная транспапиллярная декомпрессия выполнена 83 пациентам из 125; летальность в стационаре после эндоскопического эндопротезирования составила 3,61%; 80 пациентов (96,39%) нуждались в дальнейшем лечении.

Анализ причин осложнений, связанных с транспапиллярным эндобилиарным протезированием, проводился по группам больных в зависимости от уровня опухолевой обструкции желчевыводящих путей. Количество наблюдаемых нами осложнений и распределение их по клиническим группам представлены ниже в таблице 17.

В первой группе больных с опухолевым поражением БДС и периампулярной зоны осложнений не отмечено. В процессе вмешательства развивались кровотечения небольшой интенсивности из опухолевой ткани, которые останавливались самостоятельно и не влияли на общее состояние пациентов и не приводили к изменениям показателей крови. Исходя из этого, мы не рассматриваем такие кровотечения как осложнения вмешательства.

Во второй группе больных с опухолевой обструкцией общего желчного протока отмечено 7 случаев осложнений на 46 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 15,22%. Осложнения, связанные с выполнением вмешательства, развились в 2 случаях (4,35%): интраоперационные кровотечения из папиллотомического разреза, которые были остановлены консервативно.

Осложнения, связанные с наличием стента (дренажа), развились в 2 случаях(4,35%): острый отечный панкреатит в результате блокирования устья протока в одном случае после одноэтапного эндопротезирования, во втором после назобилиарного дренирования, который в обоих случаях был вылечен консервативно.. Осложнения, связанные с дисфункцией стента (дренажа), развились в 3 случаях(6,52%).

В одном случае произошла миграция назобилиарного дренажа, что потребовало его замены; во втором случае произошла миграция эндопротеза, что потребовало его замены; /в третьем случае произошло засорение стента, после его удаления была выполнена двухэтапная декомпрессия с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой назобилиарного дренажа на стент.

Во второй группе больных наблюдались также осложнения основного заболевания, не связанные с эндопро ированием (дренированием): печеночно-клеточная недостаточность] 1 послужившая причиной смерти 2 больных после одноэтапного эндопрот зирования.

В третьей группе больных с опухолевой обструкцией общего печеночного протока отмечено 3 случая осложнений на 13 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 23,07%. Осложнение, связанное с выполнением вмешательства, наблюдалось в одном случае (7,69%): интраоперационное кровотечение из папиллотомического разреза, которое было остановлено консервативно.

Осложнение, связанное с наличием эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): острый обтурационный гангренозный холецистит в результате блока устья пузырного протока стентом, что потребовало хирургического лечения, больному была выполнена холецистэктомия. Осложнение, связанное с дисфункцией эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): развился острый гнойный холангит, произведена замена стента.

Похожие диссертации на Эндоскопическое эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции

Билиарная декомпрессия с помощью ультразвуковой и рентгентелевизионной навигации при опухолевой обструкции желчных протоковКараблина Светлана Яковлевна

Миниинвазивные технологии при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных острым холециститом и обструкцией желчных протоковСафин / Игорь Маликович

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах