Эндопротез тазобедренного сустава

Виды изделий

Виды эндопротезов тазобедренного сустава различают по способу их фиксации:

  • протез CFP на бесцементной основе;
  • протез гибрид;
  • стандартный эндопротез.

Пациенту нет нужды пересматривать фото, изучать, какие есть производители медицинского оборудования, разбираться в ценах. Хороший хирург учитывает для каждого больного все нюансы, подбирает подходящий по показаниям протез. В последнее время все чаще применяют имплант тазобедренного сустава Zimmer, фирма эта уже давно зарекомендовала себя на рынке данного вида изделий.

Не уступает в качестве и продукция фирмы Depuy. Российские производители достигли в этом деле также успехов (например, фирма ЭСИ). Хорошо зарекомендовала себя на мировом рынке и немецкая компания «Эскулап», протез которой имеет повышенную износостойкость. Многие врачи хвалят американские протезы.

Введение

В настоящее время одной из важнейших проблем травматологии и ортопедии является лечение повреждений опорно-двигательного аппарата. Переломы шейки бедренной кости и повреждение вертлужной впадины составляют до 15-20% среди всех повреждений костей скелета. Консервативные методы лечения в настоящее время практически не применяются, поскольку дают неудовлетворительные результаты — до 90% и высокую летальность — до 33%.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения данной патологии является эндопротезирование головки бедренной кости и вертлужной впадины. Для этого применяют так называемые  тотальные эндопротезы, которые состоят из ножки, вертлужного элемента и сферической пары трения (материалы керамика-хирулен, металл-хирулен и др.).

В Севастопольском национальном техническом университете была разработана усовершенствованная конструкция тотального эндопротеза тазобедренного сустава (патент № 2163106 — эндопротез вертлужной впадины, патент № 2163107 — эндопротез тазобедренного сустава). Применение современных компьютерных CAD/CAM-технологий позволяет оперативно осуществить анатомическую адаптацию на этапе планирования операции.

Когда показана замена сустава

alt

Для проведения эндопротезирования тазобедренного сустава имеются следующие показания:

  • анкилоз, протекающий с осложнениями;
  • деформирующий коксартроз на стадии прогрессирования;
  • артрозоартрит тазобедренного сустава, развившийся в результате врожденного вывиха бедра у людей, достигших 30–40 лет;
  • деформация суставов в результате повреждения опухолевыми процессами в суставных концах и бедренных костях;
  • инвалидность, развившаяся вследствие повреждения или осложнения болезней костного скелета.

Существуют и противопоказания к установке эндопротеза. К ним относятся:

  • гнойно-воспалительные процессы в области сустава, сопровождающиеся осложнениями;
  • остеомиелит и наличие свищей;
  • туберкулез костей в стадии обострения.

Проблема учета индивидуальных особенностей человека при протезировании

Изготовление и установка индивидуальных протезов является сложной и дорогостоящей операцией, требующей длительного подготовительного периода для производства самого протеза. Использование CAD/CAM-технологий проектирования и производства позволяет значительно сократить этапы подготовки производства анатомически адаптированных имплантатов.

Для создания математических трехмерных моделей элементов тазобедренного сустава необходимы габаритные размеры и подробная геометрия формы костей пациента. От этих элементов зависит конфигурация ножки эндопротеза, шарнирного элемента, вертлужного элемента и соответственно дополнительных фиксирующих элементов.

В настоящее время производители чаще всего разрабатывают и создают большой размерный ряд эндопротезов, и после определения нужного размера (с рентгеновского снимка) врач подбирает пациенту наиболее подходящий типоразмер эндопротеза из доступных. Данный метод является приближенным, поскольку в большинстве случаев, например, применяются ножки эндопротезов с углом наклона 135°.

У пациента, которому необходим угол 132°, при использовании данного протеза возникнет дефект при ходьбе или начнется разрушение костной ткани, что абсолютно недопустимо. Поэтому лечащий врач всегда пытается подобрать эндопротез таким образом, чтобы значения его параметров максимально соответствовали анатомическому суставу пациента.

Цель данной работы заключалась в разработке технологии производства эндопротезов тазобедренного сустава, позволяющей учитывать индивидуальные анатомические особенности пациента. Применение разработанной технологии производства эндопротезов позволит улучшить результаты оперативного лечения больных различного возраста с переломами шейки бедренной кости и повреждениями вертлужной впадины.

Материалы протезов

Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой операцию, которая преследует цель замены поврежденного сустава на искусственный. Чаще всего заменяется бедренная кость и вертлужная впадина.

Искусственный шар на стволе протеза изготовлен из прочной металлической основы или керамики. Искусственная же впадина делается, как правило, из полиэтилена (прочный износостойкий пластик).

Фиксация протеза осуществляется при помощи костного цемента.

Наиболее прочными и износоустойчивыми являются металлические протезы. Если правильно их применять, то они прослужат в среднем 20 лет. Срок службы эндопротеза тазобедренного сустава из другого материала составляет 15 лет.

От этих и иных показателей будет зависеть и цена изделия, прочные протезы будут дороже, менее прочные — дешевле. Кроме того, стоимость эндопротеза может зависеть и от его марки. Например, эндопротез Zimmer будет дороже обычного протеза за счет гарантированного высокого качества.

Управляющие программы обработки деталей ЭТБС на 3-координатном фрезерном станке Optimum F100 были созданы в CAM-системе PowerMILL.

Все детали ЭТБС (кроме хируленовой вставки) изготовлены из технически чистого титана ВТ1-0. Титановые сплавы обладают свойствами, способными существенно влиять как на процесс резания, так и на режущий инструмент. К числу отрицательных свойств титановых сплавов следует отнести плохую обрабатываемость резанием.

Между титановой стружкой и инструментом имеется очень небольшая контактная поверхность, вследствие чего в зоне резания возникают высокие удельные давления и температуры, а поскольку титан обладает низкой теплопроводностью, отвод тепла из зоны резания затрудняется. В результате титан налипает на инструмент, который из-за этого быстро изнашивается.

Вследствие приваривания и налипания титана на контактирующие поверхности режущего инструмента изменяются геометрические параметры резца, что, в свою очередь, ведет к резкому возрастанию сил резания и дальнейшему повышению температуры. В наибольшей степени влияние температура зависит от скорости резания.

При подготовке управляющих программ были выбраны следующие режимы резания: скорость резания — 80 м/мин; подача на зуб — 0,02 мм; осевой шаг — 0,2 мм; радиальный шаг — 0,1 мм. Обработка велась с избыточным количеством СОЖ пальцевыми твердосплавными фрезами фирмы DOL FAMEX (HRC до 70 единиц) диаметром 1,6; 2,0 и 6,0 мм.

Рис. 9. Создание заготовки и выбор режущего инструмента в PowerMILL

Рис. 10. Визуализация в PowerMILL обработки по первому базированию

Рис. 11. Обработка заготовки на станке Optimum F100

Титановая заготовка закреплялась в тисках и производилось фрезерование одной половины детали (рис. 9 и 10). Затем заготовка переворачивалась в тисках и закреплялась по обработанной поверхности,  после чего производилась привязка системы координат детали к системе координат станка и обработка на втором установе второй половины детали (рис. 11). В рамках данной работы были изготовлены такие детали ЭТБС, как ножка, сектор и ригель.

В результате проделанной работы был изготовлен и собран тотальный эндопротез тазобедренного сустава (рис. 12).

Рис. 12. Эндопротез тазобедренного сустава в сборе

САПР и графика 1`2011

Ножки бедренных компонентов изготавливают из различных металлических сплавов. Для цементной фиксации используются протезы из сплава кобальта с хромом, молибденом, для бесцементной – из титанового сплава. Материал чашки тоже зависит от способа фиксации. Цементные изготавливают из высокопрочного полиэтилена и используют без вкладышей, бесцементные – из сплава титана с алюминием и ванадием или ниобием.

Выбор материалов, из которых изготавливают пары трения, более широк. От этого момента в значительной мере зависит, сколько стоит эндопротез и сколько он прослужит. Головки бывают металлическими (сталь с большим набором добавок, сплавы кобальта, титана) и керамическими. Вкладыши, помимо металлических сплавов и керамики, изготавливаются из высокомолекулярного полиэтилена, реже из комбинации материалов (сэндвичные).

Возможны такие комбинации материалов пары трения:

  • металл-металл;
  • керамика-керамика;
  • металл-полиэтилен;
  • керамика-полиэтилен.

Металлические протезы прочны и достаточно доступны по цене, но металл постепенно истирается, происходит интоксикация организма продуктами износа. Керамика износостойкая, нетоксичная, но при значительных ударных нагрузках может разбиться, хотя такие случаи крайне редки. Основной недостаток керамических пар трения – высокая стоимость, а еще такие протезы скрипят.

Протезы с металлической головкой и полиэтиленовым вкладышем подходят для людей, ведущих малоподвижный образ жизни, поскольку оба компонента активно истираются. В паре керамика-полиэтилен износ не такой активный, полиэтиленовые вкладыши отличаются хорошими амортизирующими характеристиками. Этот вариант можно считать оптимальным по соотношению цены и качества.

Анатомическая адаптация эндопротеза

Из практики известно, что форма любой кости человека индивидуальна и любая проекция кости будет иметь уникальную кривизну. Более того, угол наклона оси головки относительно ножки между левым и правым суставами может различаться у одного и того же человека.

При помощи рентгеновского снимка (рис. 1) определяем геометрические размеры, которые необходимы для создания трехмерной модели тотального эндопротеза, наиболее приближенного к анатомическому суставу.

Рис. 1. Рентгенограмма тазобедренного сустава. Интересующие нас размеры: ϒ — угол наклона оси головки относительно ножки бедренной кости, а — расстояние от центра головки до оси ножки, измеренное по линии наклона головки, в и h — толщина и ширина основания ножки эндопротеза соответственно

Для изготовления деталей протеза тазобедренного сустава необходимо использовать биоинертные материалы. В большинстве случаев это технически чистый титан (например, ВТ1-0, ВТ1-00), титановые сплавы, кобальт-хром-молибденовые и др. Применение разнородных материалов не допускается во избежание образования гальванической пары.

Анализ работоспособности эндопротеза тазобедренного сустава

Крепится эндопротез 3 различными способами:

  • используется костный цемент, изготовленный на полимерной основе;
  • когда кость прорастает в специальные пористые углубления имплантата;
  • смешанный способ.

Нельзя однозначно сказать, какой из них лучший. Выбор делается в зависимости от возраста пациента, состояния кости бедра и вертлужной кости. Если больному больше 50 лет, рост кости не отмечается, крепление лучше осуществлять при помощи костного цемента.

А при остеопорозе бедренной кости скрепление при помощи костного цемента дополняется установлением металлической пластины, фиксирующей имплантат.

В других случаях можно использовать бесцементный способ крепления.

В процессе ходьбы максимальные нагрузки испытывает ножка эндопротеза тазобедренного сустава, так как на нее действуют большие изгибающие моменты. Поэтому для проверки данной детали на статическую прочность был выполнен конечно-элементный анализ напряженно-деформированного состояния в программной среде ANSYS Workbench.

В соответствии со стандартом ISO 14242 для испытания пары трения регламентируется максимальная нагрузка в 3000 Н, которая прикладывается к ножке в месте крепления головки и направлена вертикально вниз по отношению к прямостоящему человеку. Материал ножки ЭТБС — ВТ 1-0 (технически чистый титан).

Анализ напряженно-деформированного состояния (НДС) позволил уменьшить толщину сечения ножки до 14 мм, а массу эндопротеза на 7%. При этом прочность конструкции соответствует требованиям стандарта ISO 14242. Максимальные напряжения, возникающие при деформации имплантата (рис. 7), равны 218 МПа (предел прочности — 1070 МПа), а максимальные перемещения вершины не превышают 1,8 мм (рис. 8). Отверстия, выполненные в ножке эндопротеза, не оказывают существенного влияния на распределение напряжений и деформаций в имплантате.

Рис. 7. Анализ НДС эндопротеза тазобедренного сустава:
напряжения по Мизесу

Рис. 8. Деформация ЭТБС под нагрузкой (масштаб перемещений для наглядности увеличен)

Разработка
управляющих программ
для изготовления деталей тотального ЭТБС
на станке с ЧПУ

Коллективом Севастопольского национального технического университета разработана и запатентована новая конструкция эндопротеза тазобедренного сустава, которая, по сравнению с аналогами, обладает рядом преимуществ. Кроме того, был создан инструментарий, позволяющий с высокой оперативностью установить и закрепить имплантат в требуемом положении.

использование улучшенной пары трения (например, керамика-хирулен) увеличивает срок эксплуатации эндопротеза;

стопорящаяся ножка препятствует опрокидыванию и разбалтыванию эндопротеза в бедренной кости, что снижает риск разрушения костной ткани или ножки протеза, тем самым повышая ресурс имплантата;

чашка эндопротеза, стопорящаяся при помощи секторов, надежно фиксируется в вертлужной впадине от проворачивания, что, несомненно, повышает надежность конструкции имплантата;

подбирая и моделируя размеры имплантатов индивидуально для пациента при помощи современных CAD-систем, можно уменьшить массу эндопротеза и, как следствие, динамические нагрузки на сустав.

Исходным материалом для конкурсной работы были эскизы элементов эндопротеза из патентов РФ № 2163106 и № 2163107. Основными деталями ЭТБС являются: ригельный фиксатор, ключ ригельный, ножка эндопротеза, головка, чашка, вставка и сектор.

После снятия необходимых размеров с рентгенограммы строится 3D-модель эндопротеза тазобедренного сустава. Для этого была выбрана CAD-система PowerSHAPE, позволяющая достаточно просто и быстро создавать сложные 3D-модели.

Для представленной на рис. 1 рентгенограммы был выбран эндопротез со следующими геометрическими размерами: длина, ширина, толщина ножки 150, 14 и 12 мм соответственно, угол наклона оси головки —135°, диаметр головки — 32 мм, диаметр эндопротеза чашки — 54 мм.

Рис. 2. CAD-модель чашки эндопротеза

Определенную сложность при моделировании элементов эндопротеза тазобедренного сустава вызвали такие элементы, как чашка (рис. 2), сектор (рис. 3) и ножка эндопротеза (рис. 4), но наибольшие проблемы, конечно, возникают при конструировании сектора (см. рис. 3), что объясняется функциональными особенностями данной детали.

В сложенном состоянии для обеспечения плавного и беспрепятственного ввинчивания чашки в кость спираль сектора должна полностью совпадать со спиралью чашки, а в положении фиксации, когда секторы выдвигаются ключом, наклонная поверхность сектора должна совпадать с конусом чашки. Это достигается путем смещения спирали относительно оси конуса на определенное расстояние, а также на 0,88 мм вдоль оси чашки в сторону сужения ее конуса.

Рис. 3. Этапы моделирования сектора эндопротеза

Форма ножки ЭТБС обусловлена индивидуальными анатомическими особенностями пациента, а также порядком проведения токарных, фрезерных и сверлильных операций при изготовлении. Кроме того, при построении ножки ЭТБС необходимо было соблюсти заданные размеры (см. рис. 4).

Рис. 4. Ножка ЭТБС

3D-моделирование остальных элементов эндопротеза тазобедренного сустава производилось экструдированием профиля  или его вращением относительно оси, а затем выполнялись булевы операции вычитания, сложения и объединения. Схема сборки тотального ЭТБС показана на рис. 5.

Рис. 5. Схема сборки тотального эндопротеза

Для выполнения сборки и установки эндопротеза были разработаны специальные инструменты (рис. 6).

Рис. 6. 3D-модели инструментов для установки эндопротеза

Подготовка к операции

Полная замена сустава предполагает предварительную подготовку к операции. Начинается она за неделю до установления протеза. Есть определенные моменты, которые важно выяснить до операции:

  1. Вопрос о переливании крови ставится на крайний случай. Чаще всего при подобной операции не требуется переливания крови, если у пациента уровень гемоглобина показывает 12%.
  2. Все зубные патологии, такие как пародонтоз, кариес и т.д., должны быть устранены до эндопротезирования, чтобы в момент операции не произошло заражения костей.
  3. Врач выясняет, какие лекарственные средства принимает пациент, и консультирует по этому вопросу.
  4. Проводятся диагностические мероприятия. Обязательными являются анализ крови, мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки. Эти исследования важны перед операцией, чтобы определить, разрешено ли хирургическое вмешательство.

Правила нахождения в больнице

Пациенты, которые готовятся к операции эндопротезирования, должны также быть готовы к соблюдению определенных правил.

В день приема в больнице пациенту нужно быть в больнице в строго назначенное время:

  • врач проверяет и дает оценку состоянию здоровья пациента;
  • при необходимости пациент проходит ряд тестов;
  • больной отправляется на встречу с анестезиологом.

В день, когда назначена операция:

  1. Проводится транспортировка больного в операционную.
  2. Проведение операции эндопротезирования. Устанавливается протез в среднем за 1–2 часа.
  3. Для дальнейшего послеоперационного восстановления проводят мероприятия для профилактики тромбоэмболии, назначают необходимые препараты.
  4. До тех пор, пока не стабилизируются жизненно важные показатели, пациент находится под постоянным контролем врачей в палате.
  5. Назначается специальная диета (жидкая или мягкая пища).

Чтобы в ослабленный организм не проникла инфекция, применяют антибиотики широкого спектра. Чтобы человек не ощущал боли, а также для предотвращения воспалительного процесса, в прооперированную область вводятся анальгетики и противовоспалительные медикаменты.

На второй день после хирургического вмешательства разрешено пробовать выполнять несложные движения: аккуратно присаживаться, делать перевороты на здоровый бок.

На третьи сутки при отсутствии осложнений разрешается встать и ходить при помощи костылей. Через 2 недели происходит выписка больного. За день до этого врач снимает все швы.

После операции восстановительный курс будет длиться от 2 до 3 месяцев. При наличии осложнений человека помещают в специальные реабилитационные центры.

Эндопротез тазобедренного сустава

Через 3 месяца при благополучном исходе эндопротезирования человек может смело возвращаться к своим повседневным делам и даже к некоторым видам спорта.

Все движения совершаются без особых проблем. Единственная оговорка: под запретом прыжки, так как можно повредить протез и разболтать его крепления. В результате срок службы эндопротеза сократится, появится необходимость в его замене.

Эндопротезирование тазобедренного сустава часто является единственным методом восстановления двигательной активности. Установка имплантата ликвидирует болевой синдром, который не покидает пациента при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Современные виды протезов сконструированы так, чтобы полностью имитировать родной сустав и выполнять его функциональные способности.

Имплант тазобедренного сустава с металлической парой трения используется все реже в практике из-за продуктов трения металла.

Эндопротез тазобедренного сустава

Из большого количества эндопротезов можно подобрать подходящий имплант. Иногда пациенты пытаются самостоятельно подобрать имплантат, изучают марки, модели, разновидности. Ортопеды часто слышат от пациентов следующее:

  • Недавно я прочитал (-ла), что самый надежный протез изготавливают из керамики.
  • Протез с цементным креплением — устаревшая модель, а бесцементная — хороший вариант.
  • Самые лучшие протезы — иностранные, они имеют положительные отзывы.

Первый миф, который следует развеять — не существует самого лучшего эндопротеза.

Второй — для замены ТБС есть много вариаций ортопедических конструкций: какие-то из них получше, другие чем то уступают в одном, но превосходят в другом. Речь идет об известных компаниях, работающих на рынке ортопедии не первый год.

Самый долговечный и дорогой имплант — с керамической парой трения. Но это не всегда так: полным и очень активным людям керамика не нужна — она может треснуть под нагрузкой.

Существуют недорогие модели, но есть и дорогие протезы. Это не означает, что вариант подешевле может оказаться намного хуже и спровоцировать осложнения. Выпуская новую модель имплантата, фирма вынуждена поднимать его себестоимость, поскольку разработка, производство, расходные материалы требуют больших вложений. Новые модели будут учитывать недостатки предыдущих и в себе уже не будут их содержать. Не исключено, что и срок службы будет более длительным.

Так может трескаться керамика.

В третьем случае необходимо учитывать не только качество протеза, но и работу хирурга. Даже дорогой имплантат не гарантирует успешность операции при низкой квалификации врача и отсутствии опыта в эндопротезировании. Поэтому стоит ориентироваться не только на модели и фирмы, но и на знания того, кто будет вас оперировать.

Керамическая головка уничтожила вертлужный компонент.

Второй снимок разрушения.

При выборе протеза смотрите не на компанию или стоимость, а на более важную особенность, влияющую на срок службы адаптации — пару трения.

Типы эндопротезов, их различия

Если говорить о внешнем виде протеза, это полная имитация родного сустава человека, выдерживающая повседневную нагрузку и обладающая теми же функциональными способностями, что ранее разрушенный.

Особенности и различия выделяют по типу эндопротезирования:

  • поверхностное. Проводится замена головки ТБС и вертлужной впадины;
  • тотальное. Полная замена поврежденной кости и хряща с иссечением шейки бедра.

Пример поверхностного импланта компании Zimmer.

Имплантаты различают по методу крепления:

  • Фиксация без медицинского цемента. Используется для пациентов молодого возраста без признаков остеопороза. При хорошей плотности костей они врастают в протез и крепят его. При бесцементной фиксации может использоваться ножка, имеющая титановый сплав.
  • Крепление при помощи цемента. Методика используется у лиц пожилого возраста либо у больных, чья плотность костной ткани не позволяет использовать бесцементный способ.

Схема способов фиксации имплантов.

Металл-полиэтилен, полиэтилен-керамика, керамика-керамика.

Рассмотрим пары трения. Нет смысла выбирать определенную марку или ориентироваться на цену, но есть смысл обдумать другие характеристики, ведь продукты износа будут негативно влиять на окружающие мягкие ткани и кости. Вот, что действительно нужно обсудить с лечащем врачом.

Существуют следующие разновидности:

  • металл в сочетании с металлом;
  • металл и полиэтилен;
  • керамика плюс керамика;
  • комбинация керамики и полиэтилена.

Каждый из видов имеет свои преимущества и свои недостатки. Нельзя сказать, что сочетание одних компонентов будет плохим, а другое — хорошим. Протез, как и пары трения, подбираются индивидуально. То, что не подходит одному пациенту, может рекомендоваться другому.

Разновидность Положительные стороны Негативные стороны
Сочетание керамики и керамики
  • Компоненты трения не обладают токсичностью
  • Высокая устойчивость к изнашиванию
  • Возможность подобрать большой диаметр головки
  • Высокий риск раскола материала при физических нагрузках
  • Достаточно высокая цена
  • Часто вызывает скрипы
Металл в сочетании с металлом
  • Короткий срок службы
  • Стабильность материала, высокая подвижность
  • Ежегодно выпускаются новые модели, более совершенные (есть из чего выбрать)
  • Невысокая цена
  • Высокая токсичность продуктов трения
  • Чашка чувствительна к наклонам, желательно не превышать 50 градусов
Металл и полиэтилен
  • Бюджетный имплант, стоимость — более демократичная
  • Наиболее популярный вид пары трения
  • В сочетание с невысокой ценой имеет достойное качество
  • Наклон угла чашки может достигать 90 градусов
  • В отличие от других видов менее износоустойчив
  • Диаметр головки не выпускается более 32 мм
  • Существует определенная токсичность, хотя вполне умеренная
Керамика и полиэтилен
  • Лучший вариант протеза.
  • Подходит всем без исключения, хотя рекомендован пожилым людям с пассивным образом жизни
  • Срок службы — достаточно продолжительный

Износ металлических компонентов видно невооруженным глазом.

Чаще используется керамика в сочетании с полиэтиленом: подходит больным любой категории, не имеет возрастных ограничений. Ревизионное вмешательство по замене может понадобиться спустя 15-20 лет.

Наиболее высок срок службы у пары трения «керамика плюс керамика». Подходит практически всем пациентам, единственное противопоказание — такие протезы при остеопорозе (низкая плотность тканей) не имплантируются. Основное условие, позволяющее продлить длительность использования, снизить риск повторной операции — правильная установка компонентов конструкции.

Тазобедренный сустав: цена протеза

Стоимость эндопротезирования и самого имплантата,зависит от медицинского центра ортопедической хирургии. Средняя цена в Москве по статистике 2014 года — 90 000-120 000 рублей. В эту цену не входило пребывание в стационаре и диагностические исследования.

Цена ортопедических конструкций зависит от производителя и используемого материала. Иностранные компании предлагают имплантаты в районе 1300-2000 долларов, отечественные — в несколько раз дешевле.

На качество эндопротезирования влияет не стоимость, а качество операции и последующая реабилитация. Даже самый дорогой эндопротез не гарантирует терапевтического эффекта при некорректно выполненном вмешательстве и отсутствии правильного периода восстановления.

Где купить протез тазобедренного сустава?

“Врачи скрывают правду!”

Даже “запущенные” проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector