Передний доступ к тазобедренному суставу

Требования к доступу к тазобедренному суставу

Хирургический доступ должен обеспечить возможность выполнения операции наилучшим образом, поэтому к нему предъявляются определенные требования. Основная его цель — обнажение сустава, как полностью, так и частично в зависимости от конкретной задачи операции.

Для чего нужен доступ к суставу:

  • Для того, чтобы хорошо видеть все его части,
  • Чтобы можно было выполнить нужную манипуляцию.

При этом важно, чтобы отводящий механизм, нервы и сосуды остались неповрежденными.

Цель исследования

Малоинвазивный метод при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет сократить период выздоровления и реабилитации. Мы используем модифицированный задний доступ и обозначение ориентиров на поверхности кожи, чтобы избежать лишних осложнений при операции. В статье описан опыт применения такого подхода.

Плюсы и минусы

Каждый доступ имеет как положительные, так и отрицательные моменты.

К примеру при переднем и заднем доступах сухожилия остаются нетронутыми. Зато задний доступ считается рискованным из-за близости седалищного нерва. Еще одно достоинство переднего доступа — возможность хорошей визуализации, однако он может привести к развитию хромоты. Боковой доступ может быть опасен тем, что в этом случае не обойтись без рассечения мышц, что может плохо сказаться на заживлении и восстановлении двигательной функции сустава.

Методы

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является высокотехнологичной операцией. Поэтому строго соблюдаются все правила асептики и антисептики. В операции участвуют: операционная бригада, состоящая из хирурга, двух ассистентов и операционной сестры; анестезиологическая бригада, состоящая из анестезиолога и анестезиологической сестры; санитарка.

Операционное поле над большим вертелом и вся нога, включая стопу, трижды обрабатываются растворами антисептиков, после чего обкладываются одноразовым стерильным бельем. Кожу укрывают специальной стерильной липкой пленкой. Налаживается система коагуляции и отсоса. Далее операция производится поэтапно.

У всех наблюдаемых нами пациентов эндопротезирование было произведено из передне-латерального модифициорованного доступа Хардинга. Классический доступ Хардинга, описанный во многих диссертациях (Ватич В.Н., 2000; Султанов Э.М., 2004; Момбеков А.О., 2005), мы модифицировали под установку компонентов эндопротеза.

Нижние 2/3 разреза кожи проводятся вдоль бедренной кости над большим вертелом, верхняя 1/3 разреза уходит по дуге в кранио-дорзальном направлении (рис.7). Это делается для того, чтобы минимально травмировать кожу при установке бедренного компонента и легче вывихнуть головку из вертлужной впадины.

Рис. 7. Модифицированный доступ Хардинга.

Длина разреза во многом зависит от сложности операции и выраженности подкожно-жировой клетчатки. Минимальная длина разреза у наших пациентов при первичном эндопротезировании составляла8 см, максимальная –18 см.

Далее рассекается подкожно-жировая клетчатка до широкой фасции бедра, которая разрезается в продольном направлении. Обнажается область большого вертела. Передняя часть средней ягодичной мышцы отсекается от места прикрепления. Чаще всего при артрозах мы наблюдем гипотрофию малой ягодичной мышцы и ее часто тяжело выделить, поэтому мы отсекаем ее от места прикрепления вместе со средней.

По нашим наблюдениям, наиболее оптимальное отсечение средней ягодичной мышцы следует производить в ее сухожильной части. Это позволяет произвести надежное анатомическое восстановление мышцы в конце операции. В случае выраженного дегенеративного изменения сухожилия средней ягодичной мышцы, мы производим отсепаровывание сухожилия от кости и в конце операции производим трансоссальную фиксацию.

Некоторое время в своей практике мы использовали метод отсечения костной пластинки от большого вертела вместе с сухожилием средней ягодичной мышцы. В конце операции трансоссально фиксировали к большому вертелу, рассчитывая на то, что костная пластинка прирастет на место. Однако этот метод не нашел широкого использования, поскольку мы стали встречать осложнения в отдаленном послеоперационном периоде.

Рис. 8. Метод костнопластического отсечения средней ягодичной мышцы: А – сразу после операции; Б – через 3 мес. после операции.

Стоит отметить, что иногда мы используем минидоступ. И основной принцип минидоступа заключается не в длине кожного разреза, а в минимальном доступе на уровне мышц. Разрез, а иногда и просто разволокнение средней и малой ягодичной мышц производится вдоль мышечных волокон и шейки бедренной кости, что является более физиологичным (Heimkes B., Posel P., Balkart M., 1992).

Рис. 9. Послеоперационная рана при минидоступе к тазобедренному суставу.

Далее мы выделяем спереди и Т-образно рассекаем капсулу тазобедренного сустава. Головка бедра вывихивается в рану. Производится резекция основания шейки бедренной кости под углом 45 о . Капсулу стремимся сохранить максимально, иссекаем только в крайних случаях, поскольку она играет важную роль в предотвращении вывиха головки эндопротеза, а так же участвует в проприорецепции.

Затем иссекаем губу, которая часто бывает гипертрофированной или оссифицированной, для того чтобы увидеть края стенок и крыши вертлужной впадины. Недостаточное иссечение оссифицированной губы может привести к тому, что она становится частью опоры вертлужного компонента в зоне максимальной нагрузки, что может стать причиной его нестабильности. (рис.10).

Рис. 10. На рентгенограмме видно, что вертлужный компонент в зоне 1 по DeLee Chanley практически полностью опирается на оссифицированную губу.

После иссечения губы производится обработка ВВ сферическими фрезами до формирования достаточного посадочного места для чашки. Здесь важно отметить некоторые хирургические тонкости. По нашему глубокому убеждению, вертлужная впадина должна быть разработана до губчатой кости. Поскольку только губчатая кость может участвовать в остеоинтеграции при установке бесцементных чашек и укрепляющих колец.

Передний доступ к тазобедренному суставу

Цементная фиксация также определено надежнее в губчатой кости из-за увеличения площади соприкосновения за счет ячеистой структуры. При этом очень важно найти ту «золотую середину», при которой будет минимально выбрана костная ткань и максимально обнажена губчатая кость. Проанализировав большое количество рентгеновских снимков, соответствие рентгенологической и интраоперационной картин, мы пришли к выводу, что склероз кости формируется в основном в области сурсила.

А в области вырезки вертлужной впадины имеет минимальную толщину. Поэтому мы рекомендуем начинать разрабатывать впадину под углом 90° фрезами маленьких размеров. Таким образом быстро достигается внутренний кортикальный слой, который является хорошим ориентиром, для того чтобы не «провалиться» фрезой в малый таз.

А также решается вопрос достаточности глубины погружения вертлужного компонента. В дальнейшем более крупными фрезами мы обрабатываем вертлужную впадину под углом 45° с акцентом усилия в краниальном направлении (рис.11). Такой акцент усилия очень важен, при этом фреза максимально выскребает кость в области сурсила, где склероз обычно достигает наибольшей толщины.

Таким образом удаляется максимальное количество склероза и обнажается губчатая кость. Другое важное преимущество краниального вектора при разработке фрезой под углом 45° заключается в том, что в большинстве случаев губчатая кость показывается в области дна вертлужной впадины. Небольшой островок губчатой кости на фоне склероза оказывается более податливым для фрезы, так как она мягче и доступнее, чем склерозированная кость. Фреза «затягивается» в этом направлении, что может привести к провалу в малый таз.

Рис. 11. Этапы фрезирования вертлужной впадины.

Остатки круглой связки и ткани, которые могут послужить интерпонентом, иссекаются. Далее тестовой чашкой определяется положение, глубина и размер вертлужного компонента. Производится фиксация чашки. При первичном эндопротезировании мы используем два вида фиксации вертлужного компонента: цементный и бесцементный.

Установка цементной чашки.

В первую очередь необходимо соблюдать принципы аккуратной подготовки цементной мантии: тщательная очистка костного ложа и сохранение цементного выдавливания (Steffen Breusch, 2003). В склерозированных впадинах фрезерование завершается с использованием маленькой острозаточенной фрезы для инициирования кровотечения из кости.

Рис.12. Удаленная цементная чашка.

Передний доступ к тазобедренному суставу

На рисунке 12 чашка, которая была удалена через 14 лет после установки. Причиной удаления явилось развитие остеолиза вокруг компонентов эднопротеза. На рисунке видно, что мантия имеет достаточно равномерное распределение, а также выступы в виде «рожек мины», повторяющие форму анкерных отверстий.

В дополнение к фрезированию до губчатой кости, в дне впадины просверливаем несколько анкерных отверстий при помощи гибкого сверла (рис.12) . Все кисты выскабливаются и заполняются губчатой костью, взятой из головки бедренной кости или бедренного канала. Следующим этапом подготовки костной поверхности к цементу является ирригация, т.е.

очищение трабекул от остатков крови и костной стружки. Для этого струей физиологического раствора под напором промывается обработанная вертлужная впадина. Иногда с этой целью можно использовать перекись водорода, которая хорошо очищает костные лакуны. После очищения костной поверхности в период подготовки костного цемента мы всегда плотно тампонируем вертлужную впадину и бедренный канал большой салфеткой, смоченной перекисью водорода.

По нашему мнению, использование цемента низкой и средней вязкости допустимо при установке вертлужного компонента. Высоковязкие модели цемента меньше способствуют равномерному перераспределению цемента под чашкой. После тщательного промывания вертлужной впадины цемент укладывается на дно впадины в виде кома.

Устанавливая чашку с использованием импактора, важно учитывать сразу несколько факторов: антеверсию, угол наклона ацетабулярного компонента, вектор, силу и длительность давления на импактор. Направляя его вначале вовнутрь и выводя затем в окончательную позицию, мы заботимся о сохранении толщины цементной оболочки 2 -3 мм, ориентируясь по крыше вертлужной впадины.

Диаметр выбранной цементной чашки должен быть на4 ммменьше диаметра самой большой использованной фрезы. Тем самым мы обеспечиваем достаточно места для цементной мантии минимум в2 ммтолщиной. Надо обратить внимание на то, что нет необходимости ориентировать импактор слишком вертикально или горизонтально во избежание любой неточности толщины в мантии цемента.

Глава № 3. Хирургическое и восстановительное лечение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная высокотехнологичная операция, которая требует тщательной подготовки.

3.1. Предоперационная подготовка

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная высокотехнологичная операция, которая требует тщательной подготовки. Важно предусмотреть все технические сложности, которые могут возникнуть во время операции. Поэтому, прежде всего, необходимо определить показания и противопоказания к этому виду оперативного вмешательства.

— коксартроз различной этиологии II-III степени;

— асептический некроз головки бедренной кости;

— фиброзный или костный анкилоз тазобедренного сустава;

— субкапитальный перелом и ложный сустав шейки бедренной кости.

— тяжелая соматическая патология (декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой и/или бронхолегочных систем);

— инфекционно-воспалительные процессы (в области сустава и в самом суставе, а так же хронический тонзиллит, гайморит, отит и т.д.);

— инфекционные заболевания в активной фазе;

— системные заболевания в стадии обострения;

— психические заболевания в стадии обострения;

— острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, выраженные нарушения трофики).

— купирование болевого синдрома;

— восстановление опорной функции, длины нижней конечности и объема движений в поврежденном тазобедренном суставе.

Предоперационная подготовка самого пациента включает в себя тщательный сбор аллергологического анамнеза по поводу переносимости медицинских препаратов. Внимание уделяется и психологическому настрою пациента, его готовности выполнять указания врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Пациента заранее знакомят с объёмом операции и предстоящими реабилитационными мероприятиями.

Мы обращаем внимание на результаты лабораторных исследований и их соответствие норме. Пониженные показатели гемоглобина, повышенные СОЭ и лейкоциты, повышение показателей глюкозы в биохимическом анализе крови, увеличение количества лейкоцитов и белка в анализах мочи и крови являются поводом для тщательного дообследования и обращения к врачам других специальностей.

Хирургические доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Осмотру сосудистого хирурга подвергаются все пациенты с малейшим подозрением на патологию сосудов нижних конечностей. Особое внимание уделяется пациентам с очаговой хронической инфекцией (кариес, фронтит, гайморит, ангина, мочеполовые и гнойничковые заболевания). Таким пациентам мы всегда рекомендуем лечение выявленных заболеваний. Эндопротезирование тазобедренных суставов проводится только через 5-6 месяцев после полного выздоровления.

Для определения вида анестезии пациент так же осматривается анестезиологом. При отсутствии противопоказаний к операции и анестезии пациента информируют об этапах анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. После чего пациент поступает в отделение в плановом порядке.

Мы используем передне-задние рентгенограммы костей таза, границами которых являются большие вертелы, проксимальные трети обоих бедер, нижние передние ости подвздошных костей. Прежде всего, необходимо определиться с типом фиксации, для чего мы оцениваем рентгенологические признаки артроза, которые могут повлиять на ход операции.

А – диспластический коксартроз;

Б – гиперпластический коксартроз.

Рентгенологически диспластический и гиперпластический коксартрозы имеют много общего: угол Wiberg менее 25° и относительно большая толщина дна вертлужной впадины. Даже индекс вертлужной впадины при гиперпластическом коксартрозе может оказаться меньше 0,6, а угол Шарпа больше 55°. Для их различия важно понимать механизмы образования этих видов артрозов.

Диспластический коксартроз развивается с детских лет как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Недоразвитая вертлужная впадина не может компенсировать давление головки бедра в течение длительного времени, что постепенно приводит к сглажености верхне-латерального отдела ацетабулы. Из-за отсутствия достаточной нагрузки стенки вертлужной впадины часто недоразвиты и истончены, дно становиться уплощенным.

Срок от начала развития дисплазии тазобедренного сустава до эндопротезирования может составлять несколько десятков лет. В противоположность этому гиперпластический коксартроз развивается за более короткий срок. Патогенез его заключается в усиленном образовании костной ткани как защитной реакции на дегенеративные изменения в тазобедренном суставе.

Вследствие метаплазии поперечной связки в костную ткань наступает значительное утолщение дна вертлужной впадины, что приводит к выталкиванию головки бедренной кости в латеральном направлении (Гурьев В.Н., 1975). Нередко губа вертлужной впадины оссифицируется, образуя мощный костный навес над головкой бедренной кости.

Рентгенологически крыша вертлужной впадины усилена остеофитами. При гиперпластическом коксартрозе, в отличие от диспластического коксартроза, не приходится сталкиваться с дефицитом костной ткани. Для дифференциальной диагностики между гиперпластическим и диспластическим видами коксартроза мы также ориентируемся на форму бедренного канала. Известно, что при дисплазии он приобретает форму «флейты» (Konishi N., 1993).

Рис. 2. Выраженность склерозирования субхондральной пластинки.

Передний доступ к тазобедренному суставу

А – субхондральная пластинка в здоровом суставе;

Б – Локальный склероз костной ткани в зоне I по DeLee and Chanley, киста в области пикового напряжения;

В – обширный склероз костной ткани в зонах I и II DeLee and Chanley.

Степень выраженности склероза и наличие кист тоже играет немаловажную роль в выборе фиксации вертлужного компонента. Образование кист и склерозированние субхондральной пластинки и кости происходит из-за неравномерного распределения нагрузки при поврежденном хряще. В местах пикового напряжения образуются кисты, поскольку костные трабекулы в этих областях разрушаются, не выдерживая нагрузки (Hans R. Dorr, 2004).

В местах меньшей нагрузки компенсаторные механизмы приводят к образованию склероза субхондральной пластинки и костной ткани. Склерозированная кость менее упруга, чем здоровая, и не способна к остеоинтеграции со специальными покрытиями бесцементных чашек. Поэтому необходимо учитывать степень выраженности рентгенологической тени в области крыши вертлужной впадины (рис.2).

А – 1 степень, сужение суставной щели в зоне 2 и 3 по DeLee and Chanley;

Б – 2 степень, уменьшение толщины дна вертлужной впадины;

Г – 4 степень, выпячивание внутренней пластинки в малый таз.

Важно видеть и различать истинную и ложную протрузии. Ложная протрузия образуется вследствие наплывания остеофитов. Создается впечатление, что головка погружена в вертлужную впадину, хотя толщина дна не изменяется. При истинной же протрузии дно значительно истончается.

Рис. 4. Ложная протрузия вертлужной впадины.

На выбор фиксации вертлужного компонента также влияет множество других факторов: возраст, пол, вес, выраженность остеопороза, активность, род деятельности, длительность заболевания, вид основного заболевания.

На рентгенограмме мы проводим горизонтальную и вертикальную оси таза, а также линию, соединяющую нижние края «слез Келлера». Для подбора компонентов эндопротеза мы пользуемся шаблонными прозрачными пленками, предоставляемыми фирмами-производителями. Шаблон вертлужного компонента примеряется под углом 40-45° к линии, соединяющей нижние края «слез Келлера».

При этом верхний край шаблона находится у края крыши вертлужной впадины, а нижний – несколько латеральнее «слезы Келлера», что совпадает с вертикальным размером входа в вертлужную впадину. Учитывается также глубина впадины и толщина ее дна, поскольку это определяет выбор типа фиксации вертлужного компонента.

Обращается внимание и на стенки вертлужной впадины. Недостаточность передней или задней стенок может быть противопоказанием к установке бесцементной чашки. Размер вертлужного компонента должен точно соответствовать размеру вертлужной впадины. С помощью шаблона определяется анатомический центр ротации и отмечается на рентгенограмме.

Рис. 5. Пример подбора вертлужного компонента по шаблону.

Далее подбирается размер ножки эндопротеза. Шаблон ножки накладывается на рентгенограмму, закрепленной на неготоскопе, таким образом, чтобы ее внутренний контур и бедренного канала совпадали. Далее выбирается один из наружных контуров шаблона, который в наибольшей степени подходит к бедренному каналу. Размер ножки эндопротеза тоже должен точно соответствовать размеру бедренного канала.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – операция, сопряженная с высоким риском кровопотери. В нашей клинике с 2002 по 2006 год было взято под наблюдение 852 клинических случая. Минимальная кровопотеря при первичном эндопротезировании составила 100 мл, максимальная – 1200 мл. По дренажной системе минимальная кровопотеря составила 100 мл, максимальная – 900 мл.

Средняя интраоперационная кровопотеря составила 398 мл, а средняя кровопотеря по дренажу в первые 2 дня после операции составила 392 мл. Эти данные говорят о том, что во время предоперационного планирования необходимо учитывать, что пациент может в среднем потерять около 800 мл крови. Это требует готовности врачебной бригады к восполнению кровопотери.

Известно, что переливание донорской крови связано со многими возможными осложнениями – трансмиссивные инфекции, индивидуальная несовместимость и т.д. Для того что бы избежать осложнений, связанных со снижением гемоглобина и объема циркулирующей крови в послеоперационом периоде, мы проводили аутогемотрансфузию.

Передний доступ к тазобедренному суставу

Артродез тазобедренного сустава

Результаты

Передний доступ к тазобедренному суставу

Среднее время операции составляло 100 мин (75-110 мин) при потерях крови в среднем 385 см куб. 26 пациентам переливали кровь, средний срок госпитализации составил 6.8 дней ( от 5 до 20 дней), включая время ожидания свободного места в реабилитационном центре. Операции прошли без осложнений. По результатам рентгеновского снимка бедренный стержень протеза совпадал с осью бедренной кости: отклонение составило не более 3  у всех пациентов. Средний вертлужный угол составил 40 (35-48).

Разница в длине ног у всех пациентов не превышала 4 мм. Средний размер разреза составил 7 см. Все пациенты получали диспансерное наблюдение в течение 6 недель после операции и показания оставались на одном уровне.

Время операции составляло в среднем 100 мин, примерные потери крови — 385 куб см. 26 пациентам переливали кровь. Операции прошли без осложнений, без вертлужных или бедренных трещин/переломов, без развития инфекции и постоперационных смещений. У одного пациента было отмечено расстройство мозгового кровообращения (3 дня после операции), еще у одного — развитие поверхностной инфекции, с которой справились без оперативного вмешательства. Все пациенты начинали  ходить с полной нагрузкой через три дня после операции.

Средний период пребывания в госпитале после операции составил 6.8 дней, включая время ожидания места в реабилитационном центре.

По данным рентгеновских снимков бедренные стержни соответсвовали оси бедренной кости с отклонением 3 . Средний вертужный угол составлял 40. Разница в длине конечностей у всех пациентов была менее 4 мм. Длина шва составляла 7 см. Все пациенты наблюдались в течение 6 недель после операции, и не было отмечено существенного ухудшения состояния.

Методика

В последние годы в мире наблюдается тенденция к установке бесцементного вертлужного компонента, что определенно расширяет показания к этому типу фиксации. В нашей практике мы используем бесцементные чашки, которые фиксируются по типу «press-fit». Такая фиксация имеет два этапа – первичный и вторичный.

Первичный рассчитан на упруго-эластических свойствах костной ткани периферического отдела впадины, а вторичный – на остеоинтеграции костной ткани в покрытие чашки (Spears I.R., Pfleiderer M. et all, 2001). Согласно исследованиям, для надежной первичной фиксации принципиально важно иметь минимум три точки опоры: крыша вертлужной впадины, передняя и задняя стенки.

Усиление первичной фиксации производится винтами, которые вводятся в тело кости. Перед установкой вкладыша мы удаляем все выступающие над краем чашки остеофиты, которые могли бы помешать его установке или оказаться точкой опоры при вывихе головки эндопротеза. Затем устанавливается вкладыш. Установка вкладыша – это этап операции, которому хирурги зачастую придают очень мало значения (рис. 13). Однако даже на этом этапе необходимо быть крайне внимательным и четко следовать рекомендациям фирмы производителя.

Рис. 13.Неправильная установка вкладыша бесцементной чашки эндопротеза.

Использование пластического материала для заполнения дефектов вертлужной впадины.

Мы наблюдали пациентов с протрузионным вариантом развития коксартроза 2-3 ст. по Загороднему. Очевидно то, что данный вариант патологии ВВ подразумевает достаточную потерю костной массы в зоне II по DeLee Charnley, и в случае развития асептической нестабильности, эта зона может оказаться наиболее уязвимой.

Образование дефекта дна вертлужной впадины может быть особенно обширным, если развитие нестабильности будет протекать бессимптомно в течение нескольких лет. Определенно это может очень сильно усложнить ревизионное эндопротезирование. В связи с этим мы старались максимально сохранить костную массу при обработке фрезами, а так же укрепить дно вертлужной впадины.

Наиболее подходящим для этой цели является спонгиозная аутокость, которую можно взять из остатков головки, а также при обработке костномозгового канала проксимального конца бедренной кости. Собранный материал укладывается на дно ВВ и утрамбовывается, затем определяется размер ацетабулярного компонета при помощи тестовых чашек.

В случае, если нам не удавалось собрать достаточное количество аутокости, мы использовали пластический материал, к которому мы предъявляли достаточно высокие требования. Он должен обладать остеокондуктивными свойствами, то есть выполнять и поддерживать объем дефекта, остеоиндуктивными свойствами, то есть активно побуждать остеобласты к формированию кости, а также иметь хорошие показатели биосовместимости, то есть быть биодеградируемыми и не вызывать у рецепиента воспалительных реакций.

Передний доступ к тазобедренному суставу

Так же мы учитывали стоимость эндопротезирования тазобедренного сустава используемого материала (М.В. Лекишвили, А.В. Балберкин, М.Г. Васильев и др., 2002). На наш взгляд наиболее оптимальным материалом для костной пластики является «Остеоматрикс», разработанный и внедренный в практику российскими учеными.

Рис. 14. Пластика дна вертлужной впадины.

А – ксеноматериал «Остеоматрикс»

Б – пластика дна ВВ и утрамбовка материала

В – установка бесцементного ацетабулярного компонента

Техника установки данного материала очень проста, но требует ее соблюдения для успешного результата. Наиболее подходящим размером гранул «Остеоматрикса» является 1-4 мм. Засыпав гранулы в вертлужную впадину необходимо перемешать их с кровью для того, чтобы они стали более мягкими, а так же чтобы начало происходить оседание тромбоцитов крови на поверхности материала.

Установка бедренного компонента эндопротеза.

Этот этап операции мы начинаем с изменения положения проксимальной части бедренной кости. Плоскость опила максимально выводится из мягких тканей в рану. Для этого конечность опускается с операционного стола вниз в приготовленный для нее заранее карман из стерильных простыней. Специальный широкий подъемник подводят под большой вертел бедра, чтобы защитить кожу от рашпилей.

Затем окончатым долотом выбирают губчатую кость из плоскости опила. Формируется входное отверстие в костномозговой канал бедренной кости. Далее бедренный канал вскрывается специальной разверткой. Разработку канала всегда начинаем малыми рашпилями с постепенным их увеличением до размера, запланированного перед операцией.

Рис 1. Метки для обозначения места нанесения разреза. LC боковой мыщелок, ТМ главный вертел, PIS - задняя подвздошная кость.

Разработка бедренного канала производится до специфического кортикального звука. Очень важно контролировать положение рашпиля. Избежать варусной или вальгусной установки ножки (рис. 14) можно, сопоставляя самую латеральную точку интраоперационно разработанного канала с точкой на рентгеновском снимке.

Устанавливается тестовая ножка и головка, производится пробное вправление. Проверяется офсет, тенденция к вывиху, амплитуда сгибания и разгибания, ротационные движения, отведение и длина конечности. Затем тестовые ножку и головку удаляют и приступают к следующему этапу операции. После формирования бедренного канала на его дно на 1,5 -2 смниже кончика эндопротеза устанавливается костная пробка, приготовленная из резецированной головки.

Затем устанавливают цементную или бесцементную ножку по показаниям.

Этап зашивания мягких тканей не менее важен, чем установка компонентов эндопротеза. Прежде всего, мы устанавливаем дренажную трубку через контраппертурное отверстие, которая заводится под шейку эндопротеза. Следующим важным этапом является зашивание капсулы. Лавсановой нитью № 7 накладываем 1-2 шва над головкой эндопротеза, что очень важно для профилактики вывиха головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде.

Средняя и малая ягодичная мышцы подшиваются к месту своего прикрепления. На этом этапе операции конечности придаётся положение отведения и легкой внутренней ротации, при котором ослабляется натяжение мышц, что облегчает их фиксацию к большому вертелу. Мы уделяем большое внимание анатомическому восстановлению ягодичных мышц, поскольку слабость этих мышц способствует ограничению активного отведения и появлению симптома Тренделенбурга, а, следовательно, и хромоты.

Затем узловыми швами зашивается широкая фасция бедра, подкожная жировая клетчатка и кожа. При выраженной подкожной жировой клетчатке мы оставляем в ней дренажную трубку. Заканчивается операция наложением отдельных узловых кожных швов. Послеоперационная рана закрывается асептической повязкой. К дренажным трубкам присоединяются вакуумные системы для активной аспирации раневого содержимого в послеоперационном периоде. Через 1-2 дня дренажная система удаляется.

При перекладывании пациента с операционного стола мы следим, что бы нога все время находилась в небольшом отведении.

3.3. Реабилитация. Клинические наблюдения.

Правильное ведение послеоперационного периода является залогом успеха всего лечения. Для подготовки к нему работа с пациентом начинается еще на догоспитальном этапе. Задолго до операции пациент знакомится с этапами операции и ее особенностями применительно к его виду патологии. Одна из настоятельных рекомендаций – лечебная физкультура.

Пациент с первого дня пребывания в стационаре знакомится с полным комплексом упражнений, которые ему надо будет выполнять, учится пользоваться предметами личной гигиены в лежачем и сидячем положении. Очень важно правильно подобрать костыли и научиться ходить с их помощью. Непродолжительная предварительная работа с пациентом накануне операции существенно облегчает послеоперационный период восстановления пациента.

Мы разделяем послеоперационный период на 3 фазы:

  1. Ранняя, которая длится 3-5 дней после операции.
  2. Поздняя – 10 – 15 дней после операции, которая заканчивается днем выписки из стационара.
  3. Отдаленная, которая длится от момента выписки до восстановления трудоспособности. В среднем она составляет 3 месяца с момента операции.

Наибольшее значение имеют 1 и 2 фазы (В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 1999), когда требуется профилактика послеоперационного шока любой этиологии (геморрагического, болевого, анафилактического, аллергического), острых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделения, центральной нервной системы.

Поэтому в первые сутки после операции пациент находится в реанимационном отделении для мониторинга функций жизненно важных органов и систем. Объем потерянной крови восполнятся заготовленной до операции аутокровью, проводится инфузионная, антибактериальная, аналгетическая, антикоагуляционая, симптоматическая терапия.

Для уменьшения кровопотери и отёка конечности придают положение умеренного отведения. На область послеоперационной раны укладывают пузырь со льдом. Обе конечности перебинтовывают эластичными бинтами для профилактики тромбофлебитов. Дренажная трубка в подкожно-жировой клетчатке удаляется через 24 часа после операции, а трубка, установленная под шейкой эндопротеза – через 48 часов.

При удовлетворительном состоянии и нормальных показателях анализов и ЭКГ пациент переводится в отделение. В первые сутки после операции больной приступал к лечебной физкультуре с помощью методиста ЛФК. Оперированная конечность в первые сутки находится в покое, допускаются изометрические упражнения. Пациент так же выполняет упражнения на другие группы мышц.

Продолжительность гимнастических упражнений и их интенсивность зависит от самочувствия. У пациента между ногами находится поролоновая подушка, которая обеспечивает отведение оперированной конечности. Чаще всего пациент к окончанию первых суток садится на край кровати с расставленными ногами и спускает ноги на пол.

Способ переднего доступа к тазобедренному суставу

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении заболеваний тазобедренного сустава. Способ предусматривает продольный разрез протяженностьюсм, который начинают от уровня верхней передней ости таза. Продолжают разрез в дистальном направлении по продолженному вверх кратчайшему пути, проходящему спереди от большого вертела, соединяющему проекцию межвертельной борозды с внутренним надмыщелком бедра.

Поперечный разрез выполняют на уровне основания большого вертела, начиная от продольного разреза и перпендикулярно ему, продолжают кнутри, до проекции суставной щели. Производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости, прямой головки четырехглавой мышцы — от нижней передней ости и пояснично-подвздошной мышцы — от малого вертела.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии заболеваний тазобедренного сустава.

Рис 2. В позиции, когда бедро согнуто, а голеностоп помещается на U-образной опоре, разрез проходит над вертлужной впадиной и обеспечивает хороший досткп к месту протезирования. LC боковой мыщелок, PIS - задняя подвздошная кость.

Для хирургических вмешательств на головке, шейке бедра и переднем отделе вертлужной впадины наиболее коротким и наименее травматичным является передний доступ (В.Ф.Войно-Ясенецкий, «Очерки гнойной хирургии», М.: Медгиз, 1946; П.Г.Корнев, «Хирургия костно-суставного туберкулеза», М.-Л.: Медицина, 1964; В.Д.

Чаклин, «Основы оперативной ортопедии и травматологии», М.: Медицина, 1964). Однако все известные передние доступы, как продольные, так и поперечные, например доступ Розера, не могут обеспечить свободу действий, вследствие узости и тесноты операционного поля (А.Бир, Г.Браун, Г.Кюммель, «Оперативная хирургия», М.-Л.: ГИЗ, 1929, т.5, с.; В.К.Красовитов. «Резекция тазобедренного сустава», Краснодар, 1956, с.40-45).

В качестве прототипа принят передний доступ по В.Лингарту, который является комбинацией доступов Розера и А.Вите (В.Лингарт, «Руководство к оперативной хирургии» (перевод с немецкого), Москва, 1876, т.1, кн. 2, — с., — с.). «Делают разрез, который лежит прямо на линии шейки бедра. Рассекают пояснично-подвздошную мышцу, портняжную, прямую мышцу бедра и мышцу, напрягающую широкую фасцию.

Бедренный нерв остается у внутреннего угла разреза. Таким образом, обнажаются сочленовая головка и шейка. Несмотря на пересечение большого числа мышц, при этом получается не более пространства, нежели при других способах». «. Чтобы иметь более свободного пространства, хорошо соединить поперечный разрез Розера с продольным разрезом.

По рекомендации А. Вите простой продольный разрез делают в 5-6 дюймах (15-16 см) на наружной стороне бедренной кости. Большая часть этого разреза приходится выше большого вертела. Соединяя продольный разрез А. Вите и поперечный разрез Розера, образуем два треугольных лоскута, при откидывании которых открывается большой простор».

Передний двухлоскутный доступ по В. Лингарту расширяет возможности для вмешательств на тазобедренном суставе. Однако этот способ не лишен недостатков. Поперечно-косым разрезом в проекции шейки бедра, почти вслепую, сразу в одной плоскости рассекают кожу, фасцию и мышцы, покрывающие сустав спереди. Продольный разрез с формированием двух треугольных лоскутов делают позднее, «когда возникает необходимость».

Поэтому гемостаз в рассеченных мышцах приходится выполнять с трудностями, в глубине довольно узкой раны. Продление этого разреза медиально, для пересечения пояснично-подвздошной мышцы, опасно повреждением бедренного нерва и общей бедренной артерии. Наконец, при сшивании мышц, пересеченных поперечно, в одной плоскости, создается натяжение и риск прорезывания шовной нити.

Задача предлагаемого изобретения — улучшить условия для операций на тазобедренном суставе, создать достаточно просторный и безопасный передний доступ. Обеспечить анатомичность рассечения тканей и надежность их восстановления не натяжным способом.

Сущностью изобретения является способ переднего доступа к тазобедренному суставу, включающий осуществление продольного и смыкающегося с ним в проекции шейки бедра поперечного разрезов. Образуются два треугольных кожно-фасциальных лоскута, которые отворачивают в разные стороны. Отличие состоит в том, что продольный разрез протяженностьюсм начинают от уровня верхней передней ости таза и выполняют в дистальном направлении, по продолженному вверх кратчайшему пути, проходящему спереди от большого вертела, соединяющему проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра.

Поперечный разрез выполняют на уровне основания большого вертела, начиная его от продольного разреза и перпендикулярно ему, продолжают кнутри, до проекции суставной щели. Затем производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости прямой головки четырехглавой мышцы — от нижней передней ости и пояснично-подвздошной мышцы — от малого вертела.

Техническим результатом изобретения является новый передний доступ, позволяющий оперировать на всех передних отделах тазобедренного сустава под углом хирургического воздействия от 90 до 70 градусов, а при ушивании операционной раны, обеспечивающий возможность срастания тканей с сохранением их нормальных анатомических соотношений.

Передний доступ к тазобедренному суставу, для лучшего понимания операции, показан на чертеже, на котором: a-a1 — продольный разрез; b-b1 — поперечный разрез; 1 — верхняя передняя ость; 2 — верхушка большого вертела; 3 — портняжная мышца; 4 — прямая головка четырехглавой мышцы бедра; 5 — суставная щель; 6 — нижняя передняя ость; 7 — пояснично-подвздошная мышца; 8 — малый вертел.

Передний доступ к тазобедренному суставу, заявленный в качестве предлагаемого изобретения, выполняют следующим образом. Первый продольный разрез, длинойсм (а-a1), начинают на уровне верхней передней ости крыла подвздошной кости (1), отступя от нее кзади, до продленного вверх прямого кратчайшего пути, проходящего спереди большого вертела (2), соединяющего проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра.

Этот разрез продлевают в дистальном направлении и с его помощью открывают доступ к портняжной мышце (3) и прямой головке четырехглавой мышцы бедра (4). Второй, поперечный разрез (b-b1), начинают от первого продольного разреза на уровне основания большого вертела, затем продолжают его в медиальном направлении, что совпадает с проекцией шейки бедра.

Благодаря отклонению первого продольного разреза от оси бедра кнутри на величину порядка 30 градусов поперечный разрез удается выполнить по отношению к продольному практически под прямым углом. Разрез продлевают до уровня пальпируемой пульсации общей бедренной артерии, что совпадает с проекцией суставной щели и суставной поверхностью головки бедра (5).

В результате образуются два кровоснабжаемых прямоугольных кожно-фасциальных лоскута, которые легко удается мобилизовать и развести в разные стороны. При отведении верхнего лоскута кнутри и вверх, а нижнего — кнутри и вниз — открывается свободный доступ к мышцам, закрывающим спереди тазобедренный сустав.

Портняжную мышцу (3) отсекают ступенеобразным разрезом непосредственно у места ее прикрепления к верхней передней ости (1), а прямую головку четырехглавой мышцы бедра (4), таким же образом, отсекают в ее сухожильной части от нижней передней ости подвздошной кости (6). Обе мышцы отводят книзу, в сторону нижнего прямоугольного лоскута.

В результате обнажается вся передняя поверхность капсулы тазобедранного сустава. Капсулу рассекают в направлении оси шейки бедра, что позволяет открыть спереди все элементы тазобедренного сустава. При хроническом остеоартрите тазобедренного сустава его полость может быть облитерирована, а рубцово-перерожденная капсула приращена к костям.

В таких случаях ее приходится распатером отделять от головки и шейки бедра. Создается достаточный простор для хирургических манипуляций на шейке и головке бедренной кости, под углом воздействия не менее 70 градусов. В случае возникновения трудностей для манипуляций на переднем крае вертлужной впадины и в полости сустава следует ступенеобразно пересечь сухожилие пояснично-подвздошной мышцы (7), у места его прикрепления к малому вертелу (8).

После отведения этой мобилизованной мышцы кверху условия для хирургической работы на суставе улучшаются. Для удобства тенотомии в глубине, у малого вертела, и во избежание ранения бедренного нерва и общей бедренной артерии их защищают в медиальном углу раны ранорасширителем Фарабефа или элеватором Буяльского.

Для этого браншу инструмента устанавливают кнутри от пересекаемого сухожилия пояснично-подвздошной мышцы, между ней и бедренной артерией. После окончания хирургического вмешательства на элементах тазобедренного сустава ступенеобразно пересеченные сухожилия сшивают с некоторым удлинением по Байеру. При необходимости, любую из пересеченных мышц, кроме пояснично-подвздошной, можно использовать для пластики костных полостей. Кожно-фасциальную операционную рану зашивают послойно.

Предлагаемый доступ отработан на трупах двух людей и в течение последних 7 лет апробирован при лечении шести больных. В 4-х наблюдениях имелась шеечная локализация хронического остеомиелита, у одного больного образовалась секвестрация головки бедра после коксита с субкапитальным переломом, и еще одна пациентка оперирована по поводу остеоидостеомы шейки бедра.

Два раза возникла необходимость расширить доступ за счет пересечения сухожилия пояснично-подвздошной мышцы, с последующим его восстановлением. Ни в одном случае хирург не испытывал серьезных затруднений для выполнения всего запланированного объема оперативного вмешательства. Незначительный по площади некроз в области углов прямоугольных лоскутов наблюдался у двух больных и не повлиял на исход лечения. Других осложнений не было.

Клинический пример. Больной Е-и, 42-х лет, история болезни №29003, поступил 11.12.2002 г., выписан 07.01.2003 г. Диагноз: Хронический гематогенный остеомиелит костей, образующих правый тазобедренный сустав с гнойными свищами, хронический коксит, приводящая контрактура правого бедра. Болеет около 30 лет.

Перенес 9 безрезультатных хирургических операций. Операция №567 16.12.2002 г. Продольным и перпендикулярным ему поперечным разрезами с формированием двух прямоугольных кожно-фасциальных лоскутов обнажены мышцы, прикрывающие спереди правый тазобедренный сустав. Портняжная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы и пояснично-подвздошная мышца ступенеобразно отсечены от мест прикрепления.

Выполнена радикальная санация остеомиелитического очага, локализующегося в шейке, головке бедра и в передней части вертлужной впадины, с мышечной пластикой остаточной костной полости. Сухожильная часть пояснично-подвздошной мышцы восстановлена четырьмя швами с удлинением на 2 см по Байеру. Послойный шов раны с оставлением сквозного проточного дренажа.

Редрессация порочного положения бедра и иммобилизация сустава спице-стержневым аппаратом внешней фиксации. Гладкое послеоперационное течение. Заживление раны первичным натяжением с сохранением функции нижней конечности в условиях ограниченной подвижности в тазобедренном суставе. Обследован через 4 года после операции.

Введение

Малоинвазивный метод полного протезирования тазобедренного сустава способствует сокращению периода реабилитации, пребывания в больнице, минимизирует вмешательство и рекомендован пациентам, которые в силу определенных причин не соглашаются на длинный передний или боковой разрез. Различные доступные методики могут как уменьшить, так и увеличить риск осложнений, что является важным фактором при принятии решения.

Оперативные доступы к ТБС

Существует множество видов классических доступов для эндопротезирования бедренного сустава, ведется разработка новых.

Выбор доступа зависит от состояния сустава, наличия в нем или окружающих тканях патологических изменений, имплантов. В тяжелых случаях требуется расширенный доступ. Личная точка зрения хирурга тоже играет существенную роль при выборе вида оперативного вмешательства. Перед хирургическим лечением пациент проходит диагностику сустава, в том числе пункцию ТБС, при которой из сочленения забирается синовиальная жидкость для анализа.

Передний

Благодаря  выбору таких доступов обеспечивается «межнервный» подход к тазобедренному суставу. Они наиболее обоснованы, исходя из топографической анатомии сочленения и близлежащих тканей. Передние оперативные доступы к тазобедренному суставу обеспечивают оптимальный обзор вертлужной впадины, в которой находится тазобедренный сустав. При переднем доступе по T.R. Light и K.J. Keggi предотвращается повреждение отводящих мышц.

Переднебоковой

Осуществляется в пространстве между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Переднюю порцию последней отделяют от места крепления. Возможно отделение с костной пластиной, что позволяет увеличить обзор.

Передненаружный

Этот доступ является классическим. В процессе операции отсекаются мышцы, крепящиеся спереди к бедренной кости. После установки протеза они пришиваются обратно. Для полноценного заживления потребуется несколько недель. После хирургического вмешательства в ране часто оставляют дренаж, чтобы обеспечить отток крови.

Прямой боковой

Такой доступ имеет другие названия – трансглютеальный и доступ Хардинга. При его выборе исходят из того, что средняя ягодичная мышца и промежуточная мышца четырехглавой мышцы бедра составляют единую функциональную структуру, которая объединена толстым слоем сухожилий.

Разрез кожи длиной 12-16 см выполняется между задним и передним краями большого вертела (верхней части бедренной кости). Затем волокна средней ягодичной мышцы разделяют в 3 см выше верхней точки большого вертела.

Задний

Передний доступ к тазобедренному суставу

Разрезы заднего доступа к ТБС. а) Лангенбека; б) Кохера; в ·— Войно-Ясенецкого в модификации Обера — Пайра — Левека

Задние доступы к суставу обеспечиваются при разделении большой ягодичной мышцы на разных уровнях. Разрез осуществляется в направлении мышечных волокон. Сухожилие средней ягодичной мышцы остается нетронутым. К тазобедренному суставу подходят кзади от бедра.

Такой метод часто применяют при эндопротезировании. Основная причина – задний доступ к тазобедренному суставу исключает повреждение отводящего механизма.

Особенности техники заключаются в защите седалищного нерва короткими ротаторами, которые отделяются от задней капсулы. Когда операция окончена, капсулу ушивают, а ротаторы возвращают на места креплений и пришивают. При лечении переломов вертлужной впадины применяют доступ Кохера – Лангенбека.

Протезы

При операциях были использованы 6 разных типов протезов от 4 разных производителей. Использовались стандартные протезы, не требующие применения специальных методов или вспомогательных модификаций. Цементирование бедренных стержней применяли в 54 случаях,  в 86 — обошлись без цементирования. Вертлужные компоненты представляли собой подвижные чашки в 135 случаях ( 101 с и 34 без цементирования), стандартные полиэтиленовые с цементированием в двух случаях и титановые с керамическими вставками в трех случаях.

Мы произвели случайную выборку пациентов различных возрастных групп с разными типами установленных эндопротезов. В первой группе были пациенты, которые давали полную нагрузку на оперированную ногу в первые дни после операции. Во второй группе были пациенты, которые стали полностью нагружать оперированную ногу через 6 недель после операции.

  1. Ранняя полная нагрузка на оперированную ногу никак не влияет на стабильность компонентов эндопротеза.
  2. Ранняя полная нагрузка способствует более быстрому восстановлению функции оперированной конечности.

Мы так же заметили, что лучше восстанавливаются молодые пациенты. Так же имеется прямая зависимость сроков реабилитации от продолжительности заболевания.

Метод ранней активизации требует индивидуального подхода. Конечно же не следует форсировать нагрузку, но полная опора на оперированную ногу и грамотная лечебная физкультура необходимы для максимально ранней реабилитации.

В поздней фазе послеоперационного периода вплоть до выписки из стационара пациент активно осваивал навыки нормальной походки. Пациент иногда настолько привыкает к патологическому стереотипу ходьбы, который сформировался за время болезни, что ему тяжело перестроиться на нормальную ходьбу. Мы уделяем этому аспекту особое внимание.

Мы так же обучаем пациентов подниматься и спускаться по лестнице с помощью костылей. Подъем по лестнице начинается с установки здоровой конечности на верхнюю ступеньку и переноса веса тела на нее вместе с подъемом оперированной конечности и костылей. При спуске по лестнице вначале на нижнюю ступеньку устанавливаются костыли, затем спускается оперированная конечность.

После снятия швов нае сутки после операции больной выписывается на амбулаторное лечение или переводится в реабилитационное отделение.

При выписке мы рекомендуем избегать: приведения конечности, закидывания ногу на ногу, высокоамплитудных движений. Так же обращаем внимание пациентов на то, как важно заниматься ЛФК. Помимо других упражнений мы особенно рекомендуем комплекс на укрепление средней ягодичной мышцы (махи ногой в сторону с умеренной внутренней ротацией в положении стоя и лежа).

Спустя три месяца после операции пациенту проводится контрольное рентгенологическое исследование оперированного сустава и консультация ортопеда. Во время осмотра оценивается положение и стабильность компонентов эндопротеза, состояние мышечного тонуса оперированного бедра, амплитуда движений в суставе.

При необходимости пациенту назначается массаж мышц оперированного бедра и ягодиц, а также нижних отделов спины. Рекомендуется дополнительное выполнение упражнений, направленных на тренированность отдельных групп мышц. В случае детренированности мышц бедра мы рекомендуем курс восстановительного лечения в условиях стационара или врачебно-физкультурного диспансера.

Далее пациент вызывается на консультацию с рентгенограммами через 6 месяцев после операции, через 1 год и далее ежегодно. Это позволяет анализировать отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, проведенного различным пациентам.

Расширенные доступы

Когда  количество ревизионных процедур увеличивается, применяют расширенные доступы. Они кажутся травматичными и непропорциональными, однако являются более физиологичными. Позволяют минимизировать повреждения мягких тканей ТБС, в отличие от традиционных доступов.

Первичные показания к выбору таких доступов в резекционной костной хирургии:

  • удаление импланта, который связан с вертлужной протрузией — когда головка бедренной кости глубоко входит в тазовую полость;
  • удаление имплантов, резекция тазобедренного сустава и эндопротезов с окончатой ножкой;

Существует несколько основных видов расширенного доступа к ТБС:

  • Широкий лоскут. Большая часть сухожилия средней ягодичной мышцы сохраняется, поэтому обзор бедренной кости является довольно широким. Через продольный разрез, который центрирован по оси бедренной кости, хирург обнажает отводящие мышцы. Благодаря полному обнажению бедренной кости легче контролировать канал при удалении цемента или установке трансплантатов.
  • Слайд-остеотомия (передне-вертельный лоскут). Исключает необходимость стандартной вертельной остеотомии (искусственный перелом). Доступ выполняется в сагиттальной плоскости, которая делит тело на левую и правую половину.
  • Расширенная вертельная остеотомия. Основное преимущество – более широкий доступ к хорошо фиксированным компонентам эндопротеза. Мягкие ткани при такой операции сохраняются нетронутыми. Остеотомию проводят на 1/3 диаметра кости.

Эти доступы наиболее эффективны и физиологичны.

Побочные эффекты операционного вмешательства

Протезирование тазобедренного сустава представляет собой единственный метод, позволяющий поставить пациента на ноги, избавить от ограничений трудоспособности и дать ему возможность жить полноценно. Неприятные патологические явления, который связаны с имплантацией, появляются довольно редко. По статистике, побочные эффекты возникают с такой частотой:

  • тромбоэмболия – в 0,3% случаев;
  • вывих головки протезированного сустава – в 1,9%;
  • перипротезный перелом – в 0,2%;
  • септический патогенез – в 1,37%.

Обсуждение

Со времени первых операций по эндопротезированию тазобедренного сустава техника операции претерпела ряд изменений, улучшающих ее качество, однако основной подход с задним доступом оставался прежним, аналогичным тому, который впервые применили и описали Gibson в 1950 [1] и Moore в 1959 году [2]. В 1964 году Charnley [3] использовал передне-боковой трансвертельный доступ, который был модифицирован Amstutz [4].

В 1982 году Hardinge [5] стал использовать боковой доступ, при котором рассекали ягодичную мышцу, однако этот прием сопровождался большим риском повреждения ягодичного нерва. Judet и Judet [6] модифицировали метод Hueter с передним доступом, применив небольшие разрезы. С этих пор малоинвазивный метод получил распространение.

Малоинвазивный метод при полной замене тазобедренного сустава подразумевает хирургический шов не более 10 см [7]. Целью метода является минимизировать травмы при операции с сохранением безопасности.

Существуют 6 различных доступов: передний [8,9], передне-боковой [10,11], задний [12],  задне-боковой [2], боковой [13,14] и двойное иссечение с флюороскопией [15]. Считается, что при заднем доступе минимизируются потери крови, послеоперационный болевой синдром, период пребывания в клинике и период реабилитации [7,16-18].

В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели Харриса улучшаются сразу же после операции [18], и этот эффект был отмечен по прошествии шести недель, шести месяцев [21,22] и одного года [23] после операции. Также отмечалось, что при малоинвазивном эндопротезировании клинические и радиологические результаты, наблюдаемые в течение 10-13 лет, не отличались от результатов, достигаемых при традиционном методе [24].

Это наблюдение относится к потерям крови, постоперационному болевому синдрому и периоду реабилитации. В частности, время от опрерации до того момента, как пациент начинал самостоятельно ходить, было примерно одинаковым как в случае традиционного, так и в случае малоинвазивого протезирования [25, 17, 26].

В других исследованиях [27] (1000 замен, 759 пациентов) было отмечено, что при заднем доступе — двух сантиметровый разрез с доступом к большому вертелу и 20-ти градусном отклонении от оси бедренной кости — количество неправильно поставленных протезов составляло 3% и количество параличей седалищного нерва 0.6% [27].

Индекс массы тела не являлся основным критерием и составлял 14.3 — 56.5 кг/кв. см. Время операции было 61 мин и средние потери крови исчислялись 317 мл, причем 43.6% пациентам пришлось делать переливание. 1.1% пациентов перед операцией имели переломы бедра, трое — переломы большого вертела, семь — переломы калькара, и один — спиральный перелом диафиза. 2.

Другие авторы [20, 23, 28, 29] также отмечали, что обычно требуется длительный период обучения и что только те хирурги, которые имеют постоянную практику (не менее 50 эндопротезирований за год) могут проводить операции малоинвазивным методом.

Однако опыт хирургов, описываемый в данной работе, говорит о том, что модификация стандартной методики с использованием заднего доступа значительно облегчает ход операции и сокращает срок обучения.

Если не наносить предварительно маркировку, точно обозначающую линии разрезов, то необходимо использовать специальный хирургический инструментарий [20], который облегчает доступ к вертлужной впадине [16]. При этом давление на края раны при малоинвазивном доступе увеличиваются почти в два раза по сравнению с традиционным методом [16, 30], что ведет к повреждению мышц [31].

По методу, который описыватся в статье, нога согнута так, что лодыжка помещается на U-образной опоре, и вертикальный разрез по вертлужной впадине делается стандартными инструментами. Применение специального инструмента минимально, только при воздействии на мягкие ткани и на большую ягодичную мышцу. В этом положении бедро сдвинуто вперед и не требуется дополнительного изменения положения конечности.

Направление разреза совпадает направлением бедренного канала, тем самым уменьшая риски возможных дополнительных разрезов и травм. При заднем доступе может создаться риск травмирования седалищного нерва, однако не было отмечено ни одного случая паралича седалищного нерва или парестезии. Расположение голеностопного сустава на U-образной опоре смещает седалищный нерв вниз и назад, и это позволяет избежать возможных повреждений.

Некоторые авторы [34] сообщали, что при применении малоивазивного метода с задним доступом визуализация малого вертела затруднена, однако наши исследования этого не подтверждают.

Малоинвазивный метод предполагает разрезы не более 10 см с сохранением мышц бедра и сухожилия грушевидной мышцы [35]. Преимущества сохранения этого сухожилия не ясны, и при описываемом ходе операции связки грушевидной мышцы рассекались чтобы обеспечить прямой доступ к рабочей области. После замены сустава сухожилие сшивали. Разрез сухожилия не влиял на восстановление движения [33], но уменьшал вероятность смещения протеза [36, 37].

Все пациенты имели индекс массы тела не более 31. ИМТ не является ограничением для операции, однако представляется вероятным более высокий риск переломов у пациентов с ожирением [38].

Sculo [35] предложил метод, при котором общая длина разреза составляла бы треть (в см) от ИМТ, но опять же, к пациентам, страдающих ожирением, такой подход неприменим [40].

Существуют многочисленные публикации, в которых описано выполнение всевозможных разрезов при заднем доступе при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава. Большинство случаев составляют прямые линии, соединяющие две точки. Первый ориентир находится на задней верхней точке большого вертела [22] или в паре см сзади от него [27].

Второй ориентир помещается на расстоянии 10-15 см от бугра большого вертела вдоль оси бедра [27, 7] и составляет 6-9 см. Размер и расположение разрезов могут меняться в зависимости от роста пациента, его строения тела и длины ног. Основная цель правильно обозначенного и выполненного разреза — это обеспечение доступа к вертлужной области тазобедренного сустава.

В описываемом исследовании преимущества малоинвазивного метода — кровопотери при операции, постоперационный болевой синдром и период реабилитации — не отличались от ранее приводимых данных [7, 16-18]. Тем не менее, длительные задержки при ожидании места в реабилитационном центре привели к нестандартному, выше ожидаемому, времени пребывания в стационаре.

Быстрая выписка пациентов домой и небольшие рубцы после операции являются показателями удовлетворенности результатами лечения. Однако некоторые исследователи отмечают, что длина шва находится на третьем по значимости месте после метода обезболивания срока службы протеза.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах