Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Осложнения после эндопротезирования

Для того чтобы понять, что собой представляет эндопротез, необходимо рассмотреть строение ТБС. В нормальном физиологическом состоянии сустав включает в себя шарообразную головку бедренной кости, которая входит в вертлужную впадину таза. Благодаря такому устройству бедро может двигаться с любой степенью свободы.

Имлантанты ТБС. Желтые и розовые компоненты выполнены из керамики.

Эндопротез включает в себя компоненты, которые являются функциональными аналогами бедренной головки и вертлужной впадины. Это ортопедическое изделие устанавливается внутри конечности, чем и обуславливается его название (эндо – от греч. «внутренний»). Искусственный заменитель ТБС исполняет опорно-двигательную функцию, но в отличие от естественного сочленения в нём не происходит образования смазочной жидкости.

Операция эндопротезирования представляет собой сложное хирургическое вмешательство, успех которого во многом зависит от качества подготовки. Подготовительные мероприятия можно условно разделить на медицинские и общесоциальные.

К первым относятся процедуры, проводимые медработниками. К ним относятся сбор анализов, исследование состояния сердечно-сосудистой системы, осмотры и так далее. В рамках этого обзора подробно описывать медицинскую подготовку мы не станем, поскольку её правильность всё равно будут контролировать профессиональные медики. Опишем те подготовительные мероприятия, которые должен осуществлять непосредственно пациент и члены его семьи.

1. Снижение избыточной массы тела. Похудение по формальным медицинским канонам является не обязательным, но желательным условием для проведения эндопротезирования ТБС. Приведение веса к норме необходимо для уменьшения нагрузки на протез в послеоперационный период. Излишняя масса тела может затруднить реабилитацию.

Чем больше масса тела, тем сложнее операция, восстановление и короче срок службы импланта.

2. Подготовительная гимнастика. Существует комплекс специальных физических упражнений, выполнение которых укрепляет мышцы, играющие важную роль в последующей реабилитации. Примерно за 2-3 недели до назначенной даты операции нужно начать выполнение этой гимнастики. Да-да, задумываться о восстановлении после эндоротезирования ТБС нужно задолго до установки протеза.

Выполнять упражнения при сильных болях очень затруднительно, но посильная гимнастика до хирургии полностью себя оправдает после нее.

3. Нормализация работы ЖКТ. Нормализовать работу желудочно-кишечного тракта необходимо для предупреждения запоров, которые сильно осложняют процесс реабилитации после эндопротезирования ТБС. Если пациент испытывает трудности с регулярным опорожнением кишечника, то на этапе подготовки к операции он должен обратиться к гастроэнтерологу для решения этой проблемы.

Начните питаться легко за две недели до операции.

Эндопротезирование, называемое ревизионным, выполняется в случаях неправильного функционирования имплантата, например, при вывихе головки из вертлужного компонента или износе трущихся материалов. Довольно частым показанием к повторной операции является расшатывание ножки в бедренном канале. Совсем редким случаем является возникновение инфекционного очага в месте установки протеза. Эти ситуации редки, но, тем не менее, известны.

С каждой последующей операцией используются все более массивные импланты.

Ревизионная установка эндопротеза является, по сути, заменой неисправного имплантата новым – со всеми вытекающими из этого медицинскими последствиями. То есть это такое же хирургическое вмешательство, как и установка нового протеза, но в силу ряда аспектов более сложное в проведении.

Сложности данной операции обусловлены её спецификой, которая заключается в следующих моментах. Для замены имплантата хирург вынужден забирать из организма пациента некоторое количество костной ткани для усиления бедренной и тазовой костей в местах установки ножки и чашки. Кроме того, после снятия изношенных компонентов заменителя сустава нужно качественно обработать бедренную кость и вертлужную впадину для того, чтобы после замены протез служил долго и без нареканий. Данная обработка связана с объективным истончением костей, что является фактором риска.

Иногда помимо увеличенного протеза требуется дополнительное крепление его компонентов.

В остальном ревизионное эндопротезирование ТБС практически ничем не отличается от обычного. Операция проводится с использованием тех же методик и одинакового оборудования. Послеоперационная реабилитация сводится к набору тех же мероприятий, только с более жёсткими ограничениями двигательного режима.

На этапе реабилитации после ревизионного эндопротезирования ТБС необходимо соблюдение некоторых правил. Во-первых, нельзя сильно нагружать имплантат. Проще говоря, о поднятии и переноске тяжестей свыше 5-7 килограммов необходимо забыть. Во-вторых, необходимо в течение всей последующей жизни придерживаться диеты, укрепляющей кости – употреблять в пищу молочные продукты, особенно, творог. Рекомендуется под наблюдением врача периодически принимать биодобавки, улучшающие усвоение кальция.

Одним из наиболее распространённых методов устранения злокачественной опухоли, а на глубоких стадиях вообще единственным, является ампутация поражённого органа. Конечности в этом смысле ничем не отличаются от других частей организма. При запущенной остеобластокластоме или остеосаркоме бедренной головки её приходится ампутировать. Те же действия предпринимаются при злокачественных опухолях в хрящевых тканях – как на головке, так и в вертлужной впадине.

Часто используются конструкции подобного вида, для формирования вертлужной впадины в случае удаления опухоли в ее месте.

Для обеспечения нормальной двигательной способности пациента после ампутации поражённой раком бедренной головки выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС).

Трудности, возникающие в процессе установки эндопротеза при онкологических заболеваниях бедренной кости, связаны с качественными изменениями костной ткани, которые наступают вследствие агрессивного поведения раковой опухоли. Здоровая костная ткань, прилегающая к поражённым участкам, становится хрупкой, что требует от хирурга особой осторожности при закреплении имплантата. Нередко возникает необходимость в усилении костной ткани.

Изменённое состояние костей нижних конечностей приводит также к тому, что онкологическим пациентам чаще, чем другим, требуется ревизионное эндопротезирование. Причина заключается в том, что костная ткань после ампутации поражённых раком участков недостаточно крепко удерживает элементы протеза в бедренном канале и вертлужной впадине. В силу этого для таких пациентов велика вероятность расшатывания ножки с головкой и вертлужной чашки.

Любой эндопротез состоит из двух частей – ножки с искусственной бедренной головкой и чашеобразного заменителя вертлужной впадины. Подобно тому, как анатомическое строение человеческого скелета одинаково для всех людей, так же и конструкции имплантатов для эндопротезирования практически не отличаются одна от другой.

  • Металл-полиэтилен. В этих протезах головка выполняется металлической. Этот металл достаточно прочен и не окисляется. Головка полируется для уменьшения силы трения. Ответная часть протеза – заменитель вертлужной впадины – изнутри выстилается медицинским полиэтиленом. Достоинством такого протеза является низкая стоимость. Недостаток – сравнительно небольшой срок службы. Дело в том, что полиэтиленовый слой со временем истончается, что угрожает вывихом. При использовании металл-полиэтиленовых имплантатов ревизионное эндопротезирование требуется чаще, чем при установке других протезов.

    Пара трения с металлической головкой.

  • Керамика-полиэтилен. Это самые распространённые протезы, идеальные по соотношению цены и качества. В данных имплантатах головка изготавливается из биоинертной керамики, а искусственная вертлужная впадина так же, как и описанном выше протезе покрывается изнутри полиэтиленом. Керамика не так сильно воздействует на полиэтиленовый слой, из-за чего он истончается не очень интенсивно. По этой причине ревизионное эндопротезирование при использовании пары трения «керамика-полиэтилен» требуется реже. В отличие от металл-полиэтиленовых имплантатов эти протез рекомендуется устанавливать молодым пациентам.

    Розовый материал это керамика.

  • Керамика-керамика. Протезы, в основе которых лежит пара трения «керамика-керамика» являются наиболее долговечными. В мире зафиксированы лишь единичные случаи ревизионного эндопротезирования пациентов с этими имплантатами. Данные изделия достаточно дорогостоящи, но их высокая цена оправдывается исключительными эксплуатационными свойствами и очень большим сроком службы. При правильном проведении операции данные протезы служат 20-30 лет.

    Полностью керамическая пара трения.

  • Выбор пары трения в зависимости от двигательного режима. Двигательный режим человека напрямую влияет на степень износа имплантата. В связи с этим установка особо долговечных керамических протезов рекомендована далеко не всем пациентам. Например, в пожилом возрасте люди объективно меньше двигаются, и поэтому в их случае вполне достаточным является использование дешёвых металл-полиэтиленовых протезов. А вот молодым людям как раз необходимо ставить износостойкие керамические имплантаты. Это позволит человеку жить полноценной жизнью на протяжении долгих лет.

Онкологическое эндопротезирование

Оперативные методы лечения применяют тогда, когда консервативная терапия не дала положительных результатов, и заболевание продолжает прогрессировать.

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

О том, что патология становится необратимой, свидетельствуют следующие клинические проявления:

  • наличие сильных длительных болей, возникающих в ночное или дневное время и не купирующихся обезболивающими препаратами (боли могут носить непрерывный характер);
  • процесс разрушения идет быстрыми темпами;
  • появляются значительные по объему разрушения контактных поверхностей, входящих в сустав костей.

Основными заболеваниями, вызывающими поражения сустава, при которых назначаются хирургические методики лечения, являются:

  1. Деформирующий артроз (гонартроз) – заболевание дистрофически-дегенеративного характера, которое приводит к обызвествлению и гибели хрящевой ткани, с последующим разрастанием костных структур, входящих в сустав.
  2. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание воспалительного характера, которое имеет довольно сложный аутоиммунный механизм развития. При этой болезни преимущественно развиваются эрозивно-деструктивные поражения суставов (в том числе и коленного).
  3. Асептический или аваскулярный некроз коленного сустава – омертвение и распад хрящевой и костной ткани, развивающийся в результате нарушения нормального кровообращения и трофики (питания).
  4. Доброкачественные и злокачественные новообразования костной и хрящевой ткани, нарушающие нормальное функционирование.
  5. Внутрисуставные переломы большеберцовой или бедренной кости. Различные посттравматические нарушения функциональности сустава.
  6. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (подагра, сахарный диабет), способные вызвать поражение отдельных структурных элементов или всего коленного сустава.
  7. Повреждение связочного аппарата и менисков вследствие травмы или различных заболеваний.
  8. Наличие привычного вывиха надколенника.
  9. Воспалительный процесс, локализующийся в синовиальной оболочке. Показанием для оперативного лечения в этом случае является неясная этиология процесса, частые его повторения и отсутствие положительного результата после консервативной терапии.

Гнойные бурситы и наличие свободных тел внутри сустава являются показанием к проведению артротомии.

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства при заболеваниях коленного сустава.

Абсолютные противопоказания:

  • дисплазия (незрелость) хрящевой и костной ткани, в том числе и в детском возрасте;
  • хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, приводящие к нарушению их деятельности;
  • инфекционные заболевания колена в остром периоде;
  • наличие очагов бактериальной инфекции в различных органах и системах пациента;
  • тромбоэмболия или тромбофлебит в острой стадии.

Относительные противопоказания и факторы риска развития осложнений:

  • расстройства психики и психические заболевания;
  • наличие онкологических заболеваний других органов и систем;
  • нарушения неврологического характера (болезнь Паркинсона, тремор и мышечная слабость);
  • снижение активности функционирования иммунной системы, которое может привести к присоединению вторичной инфекции в реабилитационном периоде;
  • ожирение третьей степени;
  • психологическая неготовность человека к оперативному вмешательству.

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Как и любое оперативное вмешательство, эндопротезирование имеет свои плюсы и минусы, которые стоит учесть при назначении этого метода лечения.

К плюсам замены поврежденного коленного сустава искусственным аналогом можно отнести:

  • практически полное устранение болевого синдрома или значительное снижение интенсивности болевых приступов;
  • облегчение двигательной функции. Целью реабилитационного периода является возвращение полного объема движений в коленном суставе;
  • значительное улучшение качества жизни пациента;
  • возвращение работоспособности.

Объем движений после эндопротезирования достигает 120%, что со временем позволяет не только свободно ходить, но и подвергать сустав незначительным физическим нагрузкам.

К основным минусам относятся:

  • необходимость замены сустава со временем, если операция была проведена в молодом или среднем возрасте (примерно раз в 15-20 лет);
  • возможное наличие остаточных болей или ограничения двигательной активности;
  • развитие таких осложнений, как смещение протеза, тромбоз глубоких вен, присоединение вторичной инфекции.

При различных патологиях применяются артротомия, артроскопия и эндопротезирование .

Артротомия

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Артротомией (резекцией колена) называется хирургическое вмешательство, при котором обнажаются структурные элементы коленного сустава и удаляются все свободные внутрисуставные включения (кровяные сгустки, гнойный экссудат, инородные тела). При необходимости во время проведения артротомии вправляются застарелые и привычные вывихи надколенника.

Резекция выполняется под общей или спинномозговой анестезией. Если значительного инфицирования суставной сумки не наблюдается, то после введения в суставную полость антибиотиков на синовиальную оболочку накладывают швы.

Артроскопия

Оперативное вмешательство, которое проводится под контролем артроскопа, при помощи специальных инструментов. Для его выполнения требуются два небольших прокола, которые не требую наложения швов, и в постоперационном периоде заживают самостоятельно.

Артроскопия гарантирует выявление практически любой патологии (даже той, которая была незаметна при проведении ультразвукового исследования и МРТ коленного сустава), быстрое восстановление пациента и минимальный риск развития осложнений.

Эндопротезирование

Эндопротезированием называется замена искусственным аналогом. Может проводиться первичное эндопротезирование и ревизионная операция (выполняется для замены сношенного протеза или лечения осложнений).

В зависимости от объема оперативного вмешательства выделяют:

  • однополюсное эндопротезирование — частичная замена коленного сустава;
  • тотальное эндопротезирование — выполняется, когда на поверхностях костей, входящих в сустав, диагностируются обширные необратимые поражения.

В состав коленного эндопротеза входит большеберцовый, бедренный элемент и надколенник. Благодаря современным технологиям разработаны следующие виды протезов:

  • одномыщелковый – для замены внешнего или внутреннего мыщелков;
  • протез с подвижной платформой – стандартная двухсторонняя модель;
  • связанный – используется при значительных повреждениях сустава, задевающих связочный аппарат;
  • специальный – индивидуально изготавливающаяся модель протеза;
  • интерпозиционный – это протез хряща, использующийся при незначительных повреждениях для максимальной сохранности костной ткани.

В первый день после операции больному уже разрешается садиться в кровати, а на вторые сутки можно вставать и даже пытаться ходить. Необходимо помнить о том, что при первой попытке встать должен присутствовать инструктор ЛФК или врач.

На протяжении реабилитационного периода пациента может беспокоить боль, если он не сможет справиться с ней самостоятельно, врач должен назначить обезболивающие препараты. Если сустав заклинило, появились щелчки или хруст при движении, а также симптоматика инфицирования раны необходимо срочно обратиться к врачу.

После выписки из больницы для быстрейшего выздоровления надо соблюдать несколько правил:

  • тщательно выполнять все рекомендации врача;
  • поддерживать чистоту и сухость раны;
  • нельзя заниматься спортом на протяжении 8-9 недель после оперативного вмешательства;
  • выполнять упражнения из комплекса лечебной гимнастики;
  • запрещается также стоять на коленях и поднимать тяжелые вещи.

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Продлить срок службы протеза может отказ от физических нагрузок, связанных с занятиями спортом или профессиональной деятельностью, регулярные сеансы массажа, нормализация массы тела.

При некоторых патологиях, разрушающих костную ткань, проводится эндопротезирование суставов — хирургическая замена поврежденных элементов протезом.

Этот метод имеет широкое применение и позволяет пациенту восстановить полноценную двигательную функцию. Существуют различные варианты эндопротезирования, разные типы протезов.

Операция проводится в условиях медицинского учреждения и имеет довольно быстрый восстановительный период.

Эндопротезирование суставов не новый метод лечения, замещение крупных суставов и его элементов проводится достаточно давно. Но наука постоянно развивается, и новые разработки дают хирургам более широкие возможности замены. Эндопротезирование позволяет заменить:

  • крупные: локтевой, плечевой, коленный тазобедренный, голеностопный и лучезапястный сустав;
  • мелкие: суставы стоп и пальцев рук.

Артропластика нижних конечностей — один из самых распространенных видов протезирования.

Различают такие методы эндопротезирования: тотальное и частичное. Первое подразумевает установку искусственного сустава вместо пораженного болезнью. При частичной имплантации, хирург удаляет разрушенные части, замещая их элементами из специального сплава.

Выбор метода напрямую зависит от первопричины, которая запустила деструктивный процесс. Определяет формат операции врач, после тщательной диагностики пациента.

Реабилитационный период сравнительно быстрый — пациенту необходимо начинать ходить уже через 10 суток после проведения операции.

Протез коленного сочленения может быть тотальным.

Этот тип протезирования может быть тотальным или частичным. При полном хирург полностью удаляет коленный сустав, заменяя его протезом. Одномыщелковое эндопротезирование подразумевает замещение половины суставной площади.

Протезировать колено сложнее из-за важности сбалансирования работы связок колена, поскольку многие патологии, разрушающие сустав, негативно воздействуют на связочный аппарат. Успешно проведенная операция позволяет пациенту полноценно двигаться.

Длительность реабилитации в большей степени зависит от выполнения больным рекомендаций по восстановлению.

Такой вариант имплантации применяют для восстановления двигательной функции руки и ладони. Некоторые патологии разрушают мышечный скелет, поражают сустав большого пальца и других элементов кисти.

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

В таком случае хирург производит имплантацию.

Пястно-фаланговое протезирование тонкая и сложная операция, где главной целью является восстановление мышц и сухожилий, прилегающих к импланту, и достижение их нормального функционирования.

  • Инфекционное заражение. Данное осложнение возникает при неправильном уходе за операционным швом, наличии инфекции в организме на момент операции или занесение ее во время хирургического процесса. Для того чтобы в рану не попали болезнетворные микроорганизмы, разрез закрывается бинтовыми повязками. Позднее от бинтов можно отказаться и заменить их стерильными самоклеющимися полосками, которые приобретаются в аптеке.

Так выглядят на рентгене признаки инфекционного осложнения.

Установка имплантанта

Хирургическую операцию эндопротезирования ТБС в общем случае можно описать следующим образом. Пациента помещают на операционный стол и укладывают на бок таким образом, чтобы хирург получил доступ к оперируемому суставу. После этого осуществляется обезболивание с помощью местного, либо общего наркоза (по показаниям).

Идет операция, хирурги в стерильных скафандрах.

Далее врач иссекает кожный покров и мышцы, открывая сустав. Изношенная головка удаляется. Бедренная кость подготавливается к установке протеза. Следующим шагом является внедрение стержня с искусственной головкой во внутрикостный канал бедра. Затем врач переходит ко второй части операции – протезированию вертлужной впадины.

Сначала с её поверхности удаляется поражённая коксартрозом хрящевая ткань. Потом в подготовленное углубление вставляется искусственная вертлужная впадина. Она представляет собой чашку с крепёжными лепестками, с помощью которых хирург прикрепляет её к тазовой кости специальными метизами, напоминающими шурупы.

Пример удаленной бедренной головки.

Завершающим этапом является сопряжение частей эндопротеза и их подгонка друг к другу. В последнюю очередь хирург зашивает мышцы и кожный покров, восстанавливая анатомическую целостность конечности. На этом операция заканчивается, и прооперированный пациент перевозится в палату для реабилитации.

В заключение следует упомянуть о том, что операция эндопротезирования связана с довольно большой кровопотерей, поэтому терапия в послеоперационный период направлена, прежде всего, на восстановление нормального кровообращения. Для этого в первые часы после операции пациенту вливают донорскую кровь, а позднее стимулируют процессы кроветворения.

Успешность операций

Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой наиболее современный и эффективный метод лечения артрозов и устранения контрактур другой природы. И данное лечение на сегодняшний день распространяется всё шире и шире. Его популярность обусловлена, прежде всего, полным восстановлением двигательной способности. Однако немаловажную роль в распространённости этого хирургического вмешательства играет успешность операций.

Компоненты эндопротезов практически не отторгаются костями скелета, и усреднённая статистика показывает, что послеоперационные осложнения возникают примерно в 2% случаев. То есть, только у 2 пациентов из 100 наблюдаются осложнённые состояния. Да и то, это не фатальные симптомы. Они устраняются в течение короткого периода времени и без существенных усилий со стороны как медиков, так и пациента.

Успешность эндопротезирования в сочетании с его эффективностью делает данную хирургическую операцию единственно целесообразным решением для восстановления нормального передвижения людей, чьи природные ТБС по тем или иными причинам не могут исполнять свои функции.

Факторы успешности

В основе успешности операции установки эндопротеза лежит совокупность нескольких факторов, к числу которых относятся следующие.

1. Высокое качество протезов. Данное хирургическое вмешательство в ортопедическую практику входит уже давно – в течение нескольких десятилетий. И у производителей было достаточно времени для того, чтобы довести конфигурацию искусственного заменителя ТБС до совершенства. Кроме того, в арсенале компаний, выпускающих эндопротезы, появились новые материалы, которые обеспечивают безопасность изделий для пациента, что косвенно увеличивает процент успешных операций.

Oxinium — черная керамика, которая существенно медленнее изнашивается.

2. Эффективное обезболивание. Одним из важнейших моментов, обуславливающих успешность эндопротезирования ТБС, является появление эффективных обезболивающих препаратов местного действия. Если ранее операции проводились только под общим наркозом, а возможности его применения довольно ограничены, то местное обезболивание позволяет устанавливать искусственные суставы практически всем пациентам без ограничения.

Анестезия полностью избавляет пациента от боли.

3. Улучшенная послеоперационная терапия. Специфика эндопротезирования состоит в том, что с установкой протеза лечение не заканчивается. Для того чтобы ортопедическое лечение действительно завершилось успехом, в послеоперационный период необходимо проводить интенсивную терапию. В этом контексте успешность современного эндопротезирования обеспечивается применением усовершенствованных лекарственных препаратов, восстанавливающих нормальную работу кровоснабжения, а также антибактериальных медикаментов (антибиотиков и прочих).

Для профилактики тромбоза в первые дни после операции используются компрессионные манжеты.

Наряду с указанными факторами немаловажное значение в обеспечении успеха эндопротезирования приобретает профессионализм хирурга, непосредственно проводящего операцию. Обращение в лицензированное медучреждение ортопедического профиля гарантирует высокое качество медицинских услуг по замене тазобедренного сустава протезом.

Показания к операции

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) является очень серьёзным хирургическим вмешательством. Поэтому для данной операции должны быть весомые основания. Общим показанием к эндопротезированию является неустранимая контрактура, то есть такое ограничение двигательной способности нижних конечностей (одной или обеих), которое невозможно устранить консервативными лечебными методами. Причины этого состояния могут быть разными. Рассмотрим каждую из них подробнее.

Визуальное сравнение головок бедренного сустав, слева здоровая и гладкая поверхность, справа пораженная артрозом.

1. Некроз головки ТБС и коксартроз сустава. Это наиболее частые патологические состояния, приводящие к контрактуре. В первом случае, при некрозе головки наступает омертвение костной ткани, расположенной под суставным хрящом, из-за чего она разрушается, и сочленение бедра и таза перестаёт нормально функционировать.

Если мелкие кровеносные сосуды повреждаются, то питание и соответственно регенерация хрящевой ткани нарушается.

2. Перелом шейки бедра. Справедливости ради заметим, что для устранения контрактуры, возникшей после перелома шейки бедра, не всегда требуется установка эндопротеза. В молодом возрасте ситуация чаще всего исправляется с помощью операций остеосинтеза – кости молодых пациентов ещё могут нормально срастаться.

Однако у пожилых людей сломанная шейка срастается плохо, а часто и вовсе образуется ложный сустав, что не даёт возможности нормально передвигаться не только с тростью, но и на костылях. Известны случаи, когда из-за перелома шейки бедра люди в буквальном смысле рано уходили из жизни – будучи фактически обездвиженными, они тихо увядали.

У тех кто сломал шейку бедра есть одно преимущество перед теми у кого артроз. Оно заключается в отсутствии хромоты до операции и соответственно более скорому восстановлению.

3. Дисплазия. Дисплазией называется врождённый порок ТБС, который заключается в неправильном развитии элементов сустава. Данная патология приводит к тому, что человек с самого детства становится инвалидом и не может вести привычный для других людей образ жизни. Положение дел исправляется только с помощью эндопротезирования, в ходе которого хирург восстанавливает естественную анатомию ТБС и возвращает нормальную двигательную способность.

Очевидно, что детям с их несформировавшимся скелетом операцию проводить нецелесообразно, но с наступлением взрослого возраста у человека появляется шанс начать передвигаться так, будто бы дисплазии у него никогда и не было. Особенность эдопротезирования при врождённом пороке ТБС – необходимость в установке двух протезов одновременно.

4. Вывих бедра. Частным случаем, при котором может потребоваться установка эндопротеза, является травматический вывих бедра, при котором головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины. Это патологическое состояние наблюдается у пациентов, переживших ДТП, природные или техногенные катастрофы, теракты, а также у участников военных действий. Обычно вывих ТБС удаётся вправить, но бывает, что сустав разрушается. В этом случае выполняется обязательное эндопротезирование.

Такое случается чаще всего по причине травмы.

Таков перечень основных показаний, при которых операции эндопротезирования избежать почти невозможно.

Реабилитация

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Перед эндопротезированием необходимо распланировать мероприятия, из которых будет состоять реабилитация. Нужно продумать буквально всё – режим, рацион, восстановительную физкультуру. Требуется приобрести ортопедическое оборудование, с помощью которого будет восстанавливаться пациент – костыли, ходунки и прочая аппаратура.

Очень важной частью планирования реабилитации является подготовка жилплощади. В рамках этой работы необходимо оптимальным образом разместить кровать с постелью пациента, продумать маршруты, по которым будет передвигаться человек в квартире, максимально освободить проходы между комнатами, компактно расставить мебель.

Возможно, придётся оформить заявление в поликлинику по месту жительства на обслуживание пациента социальным работником. Заметим, что выполнять все эти действия до операции не обязательно – после установки протеза пациент всё равно несколько дней лежит в стационаре. Однако продумать эти моменты можно. И нужно.

Незаменимая вещь в быту пациента после выписки из больницы.

После установки эндопротеза и краткого послеоперационного периода начинается не менее важный этап, который называется реабилитацией. Она включает в себя различные восстановительные мероприятия, например, лечебную физкультуру, витаминную и кроверазжижающую терапию, специальную диету. Её важность обусловлена необходимостью быстрой и эффективной адаптации пациента к жизни в новом качестве.

В процессе восстановления регулярно выполняется комплекс упражнений ЛФК, предназначенных для разработки искусственного сустава. Если игнорировать лечебную гимнастику, то возникает явление неполной амплитуды движения искусственного ТБС. Формально это является той же контрактурой, для устранения которой человек пошёл на операцию.

Способы фиксации

В представлении многих неискушённых людей эндопротезирование ТБС заключается в полной замене природных элементов сустава искусственными заменителями. Однако существуют и другие виды операций, при которых естественные ткани организма заменяются протезами лишь частично. Кроме того, протезы различаются своими конструкциями, что также оказывает влияние на технологию хирургического вмешательства. Рассмотрим подробнее все виды операций по установке эндопротезов.

1. Тотальное. Тотальное эндопротезирование в соответствии со своим названием предполагает полное удаление природных частей тазобедренного сустава и их замену искусственными аналогами. В ходе этой операции хирург удаляет головку бедренной кости и устанавливает в канал бедренной кости металлический протез с шарообразной головкой.

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Иначе это хирургическое вмешательство называется артропластикой. При этом виде эндопротезирования ТБС головку бедренной кости не удаляют. С неё лишь снимают повреждённую хрящевую и костную ткани. После этого головка обрабатывается, и на неё надевается специальный металлический колпачок, внешняя поверхность которого обтянута гладким материалом.

Данный вид эндопротезирования связан с заменой одной только головки бедренной кости. Вертлужная впадина остаётся нетронутой, то есть протез во время эксплуатации соприкасается напрямую с хрящевой тканью. Эта операция рекомендована при неудачном остеосинтезе после перелома шейки бедра, а также некрозе головки, когда процессы отмирания тканей ещё не затронули вертлужную впадину.

Этот вид эндопротезирования получил название по наименованию самих протезов, устанавливаемых вместо природного сустава, которые из-за своей конструкции называются биполярными. Это искусственные заменители ТБС с двумя степенями подвижности. В обычном протезе головка жёстко закреплена на ножке, а в биполярной модификации она выполнена подвижной.

Срок службы эндопротеза во многом зависит от его механической стабильности. Для её обеспечения имплантат особым образом фиксируется на месте установки. В настоящее время используется два основных метода закрепления протеза – цементный и бесцементный. Иногда хирурги прибегают к третьему способу, который является комбинированным. Рассмотрим все методики подробнее.

Схема использования костного цемента.

Цементная

Способ, используемый в эндопротезировании ТБС с самого начала. Суть метода состоит в том, что кроме ножки с головкой, в бедренный канал вводится закрепляющий её цемент. Состав надёжно прикрепляет имплантат к внутреннему кортикальному слою. Цементный слой закрывает собой все трабекулы костной ткани и с течением времени полимеризуется, становясь твёрдым. Вторая часть протеза, то есть вертлужная чашка тоже ставится на цемент.

И ножка с головкой, и чашка оснащены специальными ребрами, расположенными по всей поверхности деталей. Их наличие обеспечивает более прочную адгезию (прилипание) цемента к имплантату. Цементная фиксация рекомендована лицам пожилого возраста и особенно тем, у кого диагностирован остеопороз.

Бесцементная

Чем больше в мире проводилось операций эндопротезирования, тем чаще выяснялось, что костная ткань, особенно, у пациентов молодого возраста сама по себе неплохо исполняет функцию цемента, фиксирующего имплантат. Это позволило ортопедам разработать методики бесцементного закрепления протеза. Их принцип заключается в первоначальной плотной посадке ножки с головкой в бедренный канал («press-fit») и последующем обрастании имплантата костной тканью. Отказ от цемента обеспечивает безопасную эксплуатацию эндопротеза на протяжении десятков лет.

В шершавую поверхность со временем будут врастать костные структуры.

Для того чтобы костная ткань эффективно удерживала имплантаты, их поверхность выполняется не только ребристой, как в случае цементной фиксации, но дополнительно и пористой. Благодаря этому зафиксированный протез функционально ничем не отличается от природной бедренной кости. Костная ткань в отличие от цемента не усаживается со временем, поэтому при бесцементной фиксации ревизионное эндопротезирование выполняется реже, чем при закреплении протеза с помощью цемента.

Комбинированная

Данный метод применяется сравнительно редко. Необходимость в его использовании диктуется разницей в состоянии бедренной и тазовой костей. Если на этапе подготовки к операции выясняется, что эти кости существенно различаются по прочности, то принимается решение о фиксации компонентов протеза разными методами.

Анестезия

Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, в ходе эндопротезирования ТБС операционный участок подвергается обезболиванию. Для снижения чувствительности к боли используется анестезия двух видов – общая и местная. Рассмотрим подробнее оба способа.

  • Общий наркоз. Этот способ представляет собой, с позволения сказать, классику «жанра». Механизм общего наркоза состоит в полном отключении сознания пациента после размещения его на операционном столе. Для обезболивания используются ингаляционные и инъекционные анестетики.

Общая анестезия используется достаточно редко по причине более высоких рисков чем при местной.

К первым относятся такие обезболивающие, как глотан, севофлюран и некоторые другие. Это газообразные соединения, которые подаются через ларингеальную маску или интубационную трубку напрямую в органы дыхания пациента. В число инъекционных анестетиков входят пропофол, семейство бензодиазепинов, обезболивающие кетаминовой группы.

  • Местный наркоз. Местное обезболивание (регионарная блокада или эпидуральная анестезия) при эндопротезировании ТБС является более перспективным методом, поскольку данные анестетики не оказывают избыточной нагрузки на сердечную мышцу. Это снимает ограничения на установку протезов пожилым людям и пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Кроме того, организм после местной анестезии восстанавливается гораздо быстрее.

В качестве препарата для эпидуральной анестезии чаще всего используется лидокаин – наиболее доступное по цене средство. Альтернативными решениями являются ропивакаин и бупивакаин. Для повышения эффективности к основному анестетику добавляются соединения морфинового класса, например, фетанил.

Для регионарной блокады обезболивающий препарат вводится в организм методом спинномозговой пункции в крестцово-поясничный отдел позвоночника через специальный катетер. После введения анестетика в течение нескольких секунд нижние конечности в буквальном смысле отключаются, и их чувствительность снижается до нуля. Пациент при этом остаётся в сознании на протяжении всей операции. Иногда для снижения стресса внутривенно вводятся лёгкие седативные средства.

Сама инъекция практически не ощутима для пациента.

Плюсы и минусы эндопротезирования суставов

Справедливости ради следует заметить, что регионарная блокада при всех её преимуществах тоже не лишена недостатков. Правда, они не такие значительные, как упомянутые выше нагрузки на сердце, возникающие при общем наркозе. Во-первых, эпидуральная анестезия требует особого мастерства анестезиолога. Специалист должен точно попасть инъекционной иглой между позвонками и ввести точную дозу обезболивающего.

Во-вторых, такой метод обезболивания связан с полным отключением кишечника, что может привести к самопроизвольной дефекации и досрочному прекращению операции из-за риска заражения открытой раны. Во избежание этого сценария предварительно выполняется очистка кишечника с использованием клизмы, что представляет собой определённое неудобство для пациента.

Таковы основные методы анестезии, используемые при эндопротезировании ТБС. Причём, общее обезболивание применяется всё реже, уступая место более прогрессивной эпидуральной анестезии.

Описание хирургического процесса

Операция замены природного тазобедренного сустава эндопротезом представляет собой строгую последовательность действий, от правильного выполнения которых зависит исход данного хирургического вмешательства. Процесс начинается с размещения пациента на операционном столе. Далее анестезиолог осуществляет обезболивание, и обездвиженный пациент укладывается на бок таким образом, чтобы оперируемый сустав находился сверху.

После подготовки и проверки операционного оборудования хирург приступает собственно к операции. Сначала он выполняет резекцию кожного покрова. Потом рассекает мышечные ткани, и в операционную рану помещаются трубки, по которым отводится кровь. Получив доступ к суставу, врач выполняет вывих головки из вертлужной впадины и далее проводит манипуляции в зависимости от выбранного типа эндопротезирования.

После подготовки операционного участка выполняется установка эндопротеза. Вначале врач разрабатывает вертлужную впадину с тем, чтобы чашка протеза плотно прилегала к углублению. Для расширения впадины используются специальные концевые фрезы с переменным диаметром. Потом вертлужный компонент устанавливается в подготовленное углубление и прикрепляется к тазу специальными метизами, под которые в кости предварительно просверливаются отверстия.

Следующим этапом является установка ножки с головкой. Хирург разрабатывает бедренный канал для того, чтобы его диаметр соответствовал размеру протеза. Далее ножка помещается в канал, и головка вставляется в чашку вертлужного компонента. Затем измеряется длина конечности. Если она не соответствует начальному анатомическому строению скелета (оказывается длиннее или короче), то осуществляется коррекция – ножка либо углубляется в бедренный канал, либо, напротив, выдвигается из него.

Упрощенная схема установки имплантанта.

Когда длина конечности приведена к норме, выполняется фиксация. При цементном способе хирург выполняет цементирование эндопротеза. Бесцементный метод предполагает установку ножки протеза с натягом. Она фиксируется только за счёт механических свойств бедренной кости и особого текстурированного покрытия протеза. Окончательно ножка стабилизируется позднее, когда обрастает костной тканью на стадии реабилитации.

Завершение операции

На последнем этапе убираются кровоотводящие трубки, операционная рана закрывается и зашивается. После этого пациент снимается со стола, помещается на каталку и отвозится в палату, где начинается первичная реабилитация под контролем со стороны медицинского персонала.

Существующие техники

С точки зрения концепции техника эндопротезирования ТБС существует одна. И заключается она в резекции кожного покрова, подкожной жировой и мышечной тканей для получения доступа к суставу. В зависимости от масштабов хирургического вмешательства оно может осуществляться по стандартному (классическому) или малоинвазивному методу.

1. Стандартное эндопротезирование. При  этом способе хирург выполняет разрез на боковой части бедра длиной около 200 мм. Затем с помощью специальных хирургических инструментов разводит мышцы, в результате чего открываются компоненты сустава, подлежащие протезированию. Достоинство метода заключается в том, что сочленение обнажается практически полностью, благодаря чему хирург хорошо видит весь операционный участок и может с высокой точностью выполнить установку эндопротеза.

Существенный, но, увы, объективный минус классической техники состоит в иссечении значительного количества мышечных волокон, что вызывает большую кровопотерю. Это в свою очередь приводит к ухудшению состояния пациента и затягивает срок реабилитации.

Сравнение разрезов при классическом и миниинвазивном доступе.

2. Малоинзвазивное эндопротезирование. Принципиальными отличиями малоинвазивного эндопротезирования от описанной выше классической версии являются два момента. Во-первых, выполняется не один, а два разреза – на боковой части бедра (как в классической версии) и на ягодице. И, во-вторых, длина разрезов составляет всего 70-80 мм.

Недостатком малоинвазивного метода является ограниченный обзор операционного участка, что негативно влияет на точность установки имплантата. Поэтому данная техника эндопротезирования требует особенно высокой квалификации хирурга-ортопеда. То есть малоинвазивное эндопротезирование может выполняться не в каждой клинике, а лишь в тех медучреждениях, персонал которых прошёл специальное обучение.

3. Одномоментное эндопротезирование обоих ТБС. Необходимость в одномоментной замене обоих тазобедренных суставов возникает достаточно часто, поскольку при коксартрозе хрящевые ткани изнашиваются равномерно. Одновременная установка двух имплантатов позволяет полностью устранить контрактуру и восстановить двигательную способность пациента.

Две операции проведены у одного пациента.

Ограничения на одномоментное эндопротезирование ТБС

При всех якобы очевидных преимуществах одновременная установка двух протезов связана с определёнными трудностями, которые ограничивают повсеместное применение этого метода. Подчеркнём, что речь идёт именно об ограничениях, а не запрете. Данное хирургическое вмешательство ни в коем случае не запрещается.

Главное ограничение заключается в объективно большой кровопотере, к которой организм пациента моет быть просто не готов. В связи с этим одновременная замена двух суставов требует переливания существенного объёма крови, а это увеличивает риск иммунных сбоев. В пожилом возрасте этот фактор может привести к плачевным последствиям.

Второй аспект, ограничивающий применение одномоментного эндопротезирования, заключается в более медленной реабилитации пациента после двойной операции. Дело в том, что для установки даже одного эндопротеза хирург выполняет резекцию довольно большого количества мышечной ткани. Понятно, что при одновременной замене обоих суставов таких разрезов выполняется вдвое больше, что увеличивает длительность реабилитации.

Онкологическое эндопротезирование

Установка импланта никак не влияет на эффективность противоопухолевого лечения.

Хирургические вмешательства в онкоортопедии начали применять еще в 80-90х годах. Тогда врачи сохраняли нижнюю конечность по строгим показаниям. Эффективность противоопухолевого лечения довольно высока (пятилетняя выживаемость составляет 75-85%).

Онкологический имплант бедренной кости.

Эндопротезы устанавливают после удаления опухоли любого крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, плечевого, локтевого). Пациентам со злокачественными новообразованиями плечевых, бедренных, большеберцовых костей выполняют их тотальное или диафизарное эндопротезирование.

Суть онкологического эндопротезирования заключается в замене удаленных частей сустава искусственными имплантами. Это восстанавливает функции нижней конечности. Операция спасает в 85-90% случаев.

Противопоказания

Прежде чем выполнить хирургическое вмешательство, врачи обследуют больного и определяют объем операции. Они «выносят вердикт», основываясь на результатах биопсии, рентгенографии, КТ, МРТ, сцинтиграфии скелета и других методов исследования. Окончательное решение все-таки остается за самим человеком, он имеет право отказаться от удаления нижней конечности.

Сложнейшая операция по полной замене бедренной кости с имплантом коленного сустава.

Существует ряд ситуаций, когда ампутация ноги необходима. Иногда отказ от органосохраняющей операции спасает жизнь человека, а попытка сохранить нижнюю конечность приводит к его скорой гибели.

Абсолютные показания к ампутации:

  • распад злокачественного новообразования;
  • диссеминация (распространение) опухолевых клеток вследствие некачественно выполненной биопсии;
  • поражения магистральных сосудов или нервов конечности.

Зачастую врачи рекомендуют ампутацию больным с патологическими переломами, осложнениями химиотерапии и тяжелыми поражениями жизненно важных органов, сопровождающимися декомпенсацией их функций. В этих случаях удаление нижней конечности дает человеку намного больше шансов.

Противопоказанием является невозможность сформировать мышечный футляр для импланта. Это ставит под угрозу приживление протеза и дает риск развития инфекционных осложнений.

Если при обычной замене сустава врачи выполняют стандартную резекцию, то при злокачественных опухолях объем удаления костной ткани увеличивается. Врачам нужно подбирать особый имплант каждому больному. Онкологические эндопротезы имеют гораздо больший размер, чем ортопедические.

Таблица 1. Основные различия между онкологическим и обычным эндопротезированием.

Традиционное Онкологическое
Предоперационная подготовка Общеклинические и визуализирующие методы исследования. Объемное обследование, включающее биопсию, ангиографию, сцинтиграфию, КТ, МРТ и другие нужные методы.
Особенности устанавливаемых эндопротезов Стандартные моноблочные или модульные протезы с цементной или бесцементной фиксацией. Модульные эндопротезы, форму и размер которых можно отрегулировать в ходе операции. Подобные мегапротезы могут полностью заместить удаленную фрагменты костей.
Ход операции Больному удаляют деструктивно измененные части сустава, а на их место устанавливают эндопротез. После полноценного обследования пациенту удаляют опухоль вместе с прилегающими тканями. Кости и сустав замещают протезом. Выполняют пластику мягких тканей нижней конечности.
Ожидаемые результаты Полное восстановление функции сустава. Возможны осложнения, устранить которые можно консервативным или хирургическим путем. Пятилетняя выживаемость после органосохраняющей операции составляет 80%. Онкологическое эндопротезирование позволяет восстановить функции сустава. Риск осложнений в этом случае выше, чем при выполнении обычной ортопедической операции.

Перед началом лечения пациента тщательно обследуют. Это помогает выявить злокачественное новообразование, установить его локализацию и размеры.

Предоперационное обследование обычно включает такие методы:

  • Рентгенография. Позволяет подтвердить наличие опухоли и ориентировочно оценить ее размеры. Не дает представления о состоянии магистральных сосудов, нервов, мягких тканей конечности.
  • Сцинтиграфия костей скелета. Необходима для выявления метастазов злокачественного новообразования. Обнаруживает опухоли костей любой локализации.
  • Биопсия. Наиболее точные результаты дает трепанационная и открытая биопсия. Пункционная и аспирационная менее информативны, поскольку в полученном в их ходе материале не всегда содержатся опухолевые клетки.
  • КТ/МРТ. Детальный анализ структуры кости, оценить степень ее разрушения и состояние мягких тканей нижней конечности. Это помогает наиболее точно определить объем резекции и спрогнозировать результаты операции.
  • Ангиография. Выявляет дефекты и опухолевые повреждения магистральных сосудов.
  • Общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКТ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости). Необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления тяжелых сопутствующих заболеваний.

Тяжелейшая стадия остеосаркомы.

Для борьбы с опухолями костей используют химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение. Их умелое сочетание позволяет проводить органосохраняющие операции даже в тех ситуациях, в которых ранее ампутировали конечность. Химиотерапия позволяет нивелировать последствия перелома или неудачной биопсии.

Импланты, которые используются в онкоортопедии, обычно имеют гораздо больший размер. Это необходимо для замещения удаленных костных тканей.

Логично, что мегапротезы нарушают биомеханику сустава, что приводит к нестабильности импланта. При опухолях нижней конечности пациентам могут замещать не только суставы, но и кости.

Вид импланта зависит от локализации и размера злокачественного новообразования.

Виды онкологических протезов нижней конечности:

  • заменяющие ТБС и часть бедренной кости;
  • заменяющие коленный сустав и часть бедренной или большеберцовой кости;
  • полностью замещающие бедренную кость;
  • спейсеры – замкнутые эндопротезы коленного сустава;
  • частично заменяющие и удлиняющие бедренную кость.

Основное отличие онкологических имплантов заключается в их массивности и сложности конструкции.

Производством онкологических протезов занимается несколько компаний: Stryker, ImplanCast, Biomet. Фирмы выпускают модульные эндопротезы, которые можно фиксировать цементным или бесцементным способом.

Особенностью модульных протезов является возможность собрать их во время операции. Это позволяет реконструировать дефекты костей любого размера. Применение модульных эндопротезов дает возможность избежать изготовления индивидуального импланта.

Любопытно! В онкоортопедии становятся все популярней эндопротезы с серебряным покрытием. Содержащиеся в нем ионы серебра оказывают антибактериальное действие и снижают риск развития инфекции.

Выполнение операции

Удаление костной ткани и установка протеза при злокачественных новообразованиях происходит совсем не так, как при обычном эндопротезировании. Во время хирургического вмешательства врачи придерживаются целого ряда правил.

Основные правила онкологического эндопротезирования:

  • Соблюдение принципа футлярности. Злокачественную опухоль удаляют вместе с окружающими ее фрагментами здоровой костной ткани. Резекцию кости выполняют на расстоянии 5-6 см от новообразования. Вместе с опухолью удаляют зону предшествующей биопсии и все очаги возможной диссеминации.
  • Соблюдение правил абластики и асептики. Во время хирургического вмешательства врачи тщательно следят за тем, чтобы опухолевые клетки не проникли в здоровые ткани. Чтобы избежать диссеминации, вначале перевязывают артерии и вены, а лишь затем иссекают опухоль. Параллельно с этим медработники проводят тщательную профилактику инфицирования операционной раны.
  • Восстановление двигательной функции конечности. После установки протез прикрывают мышечными лоскутами и делают необходимую пластику. Это позволяет избежать развития инфекционных осложнений и некроза тканей в будущем.
  • Адекватное послеоперационное ведение больных. Качественная реабилитация и правильное поведение пациента в послеоперационном периоде помогает восстановить функцию сустава и снизить риск возникновения непредвиденных осложнений.

Факт! Результаты органосохраняющей операции зависят от размера опухоли, степени ее злокачественности, поражения мягких тканей, сосудов и нервов конечности. Немалую роль в успехе лечения играет и внимательность, добросовестность и опытность врачей.

По разным данным, общая частота развития осложнений при онкологическом эндопротезировании составляет 44-50%. Самым ранним и опасным из них является парапротезная инфекция. В более позднем периоде может возникать асептическая нестабильность протеза, переломы металлической конструкции или костей в месте крепления импланта.

Частые причины осложнений:

  • неверное определение показаний к операции;
  • плохая организация работы в операционной;
  • отсутствие хорошего хирургического инструментария;
  • неправильный выбор протеза или способа его фиксации;
  • ошибки в технике выполнения операции;
  • несоблюдение пациентом рекомендаций в восстановительном периоде.

Инфекционным осложнениям особенно сильно подвержены пожилые люди, лица с сахарным диабетом. Мужчины и женщины, которым ранее выполняли другие виды эндопротезирования (меняли клапаны сердца, ставили стенты).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector