Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Профилактика

На операции. При отпиливании диафиза бедренной кости следует оставить корковый выступ на латеральной стороне для крепления через него большого вертела. Костномозговой канал необходимо рассверлить до коркового слоя и плотно вколотить ножку эндопротеза; гнездо не разворачивают полностью и устанавливают под углом 30—45° к горизонтальной плоскости.

В послеоперационном периоде . Наиболее важными мерами считают соблюдение постельного режима в течение дли­тельного периода времени и проведение иммобилизации. При проч­ной установке ножки в корковый слой и гнезда в достаточно плотную губчатую кость вертлужной впадины у больных до 45—50 лет при любой патологии в период пребывания на постельном режиме (до 5—6 нед) может быть применена деротационная шина. Сравнительно продолжительное соблюдение постельного режима необходимо для консолидации большого вертела.

Степень сращения последнего является основным критерием при решении вопроса об активности больного на этом этапе. При удалении большого вертела, прочном закреплении эндопротеза, а также при ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева длительность постельного режима может быть уменьшена до 3—4 нед. Дыхательную гимнастику и упражнения здоровой ногой проводят с первых дней после операции, а оперированной — после прекращения иммобилизации.

При вколачивании ножки в губчатую кость, а гнезда — в менее плотную губчатую кость вертлужной впадины постельный режим продолжается до 6—8 нед, иммобилизация гипсовой шиной, которую накладывают на боковую поверхность конечности от реберной дуги до стопы, — 4—6 нед. Более надежную иммобилизацию и удобства при обслуживании больных обеспечивают гипсовые повязки с поясом.

Занятия ЛФК начинают после прекращения иммобилизации. У больных 50—59 лет и старше необходимо учитывать нарастающий остеопороз коркового слоя и его атрофию. Продолжительность постельного режима и иммобилизация больше зависят от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свертывающей системы крови, наличия ожирения.

Длительность постельного режима 4—8 нед. Гипсовые повязки накладывают в случае отсутствия названных общих заболеваний или слабой их выраженности. Несмотря на желательность более продолжительной и строгой иммобилизации, длительность ее также колеблется от 4 до 6 нед. Выполнение упражнения оперированной конечностью разрешают после выявления рентгенологических признаков срастания большого вертела, но не раньше чем через 5 нед после операции. Движения должны быть щадящими, форсированные «разработки» исключаются из-за опасности повреждения костного регенерата вокруг эндопротеза.

1) масса тела больных, перенесших эндопротезирование, должна соответствовать конституции и возрасту, они должны советоваться с терапевтом о необходимой диете и т. д.;

2) ходить нужно с палочкой; при ограничении сгибания в эн-допротезированном суставе необходимо пользоваться стулом, высота которого на 10—15 см больше, чем высота стандартного стула, а сиденье расположено под углом, открытым кзади на 15—20°;

3) не следует носить обувь на высоких каблуках (обувь должна быть с мягкой подошвой и каблуком);

4) необходимы всемерная разгрузка конечности, щадящий режим: исключены ношение тяжестей (допустимо 3—5 кг) и длительная ходьба, особенно при заделе ножки в губчатое вещество (до­пустима ходьба до 2—4 км в день), только молодые больные при заделе эндопротеза в плотную губчатую кость вертлужной впадины и корковый слой диафиза могут проходить до 6—8 км в день;

необходимо избегать многократных подъемов по лестницам; хирурги, ВТЭК и органы социального обеспечения должны выдавать рекомендации, а райсоветы — предоставить таким больным жилплощадь на первых этажах, вблизи работы, способствовать обмену неподходящей жилплощади; нужно обеспечить индивидуальными средствами передвижения больных, которые хотят и могут работать;

ВТЭК должны выдавать рекомендации для устройства больных после эндопротезирования на «сидячие» работы, переучивания и овладения специальностями, не связанными с нагрузками на оперированную конечность; больные должны находиться на диспансерном учете, необходимо периодически проводить рентгенографию;

При установлении группы инвалидности учитывают возможность выполнения данной работы. Применительно к больным, перенесшим эндопротезирование, этот критерий следует признать недостаточным. ВТЭК при оценке возможности трудовой деятельности у этих боль­ ных должна учитывать не только их состояние в данный момент, но и возможность его ухудшения под влиянием физических нагрузок.

Лечение асептической нестабильности. Боли отмечаются у всех больных, у которых развивается асептическая нестабильность, но интенсивность их у разных больных и различной степени выраженности АН неодинакова. В начале АН боли умеренные, общее состояние больного хорошее, он много ходит. В любом возрасте показаны ограничение ходьбы, ходьба с палочкой, исключение ношения тяжести, туннелизация бедренной кости по Коржу — Кулишу, динамическое наблюдение. В случае выраженных болей при хорошем общем состоянии больных производят замену эндопротеза.

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Если общее состояние ослаблено в связи с наличием сопутствующих хронических заболеваний, показаны извлечение эндопротеза и фиброзно-мышечная пластика. При выраженной АН боли терпимые, общее состояние больных хорошее, до наступления нестабильности они много ходят. В молодом возрасте показаны замена эндопротеза, в дальнейшем при благополучном исходе снижение активности.

У старых больных предпоч­тительнее ограничение нагрузки, ходьба с палочкой, туннелизация по Коржу — Кулишу, при неэффективности — удаление протеза, фиброзно-мышечная пластика. В случае выраженных болей при общем хорошем состоянии в молодом возрасте показано укрепление или замена эндопротеза. При наличии сопутствующих заболеваний в любом возрасте предпочтительнее удаление протеза и фиброзно-мышечная пластика.

При далеко зашедшей АН показано извлечение эндопротеза, после чего у молодых больных с хорошим здоровьем применяют лавсановую бедренно-седалищную связку, ослабленным производят фиброзно-мышечную пластику. При этой степени АН редко воз­можна замена эндопротеза из-за большой деструкции вертлужной впадины и диафиза.

Операции на тазобедренном суставе травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей. Неудовлетворительные результаты повторного протезирования отмечены у 38% оперированных, из них у 15% наблюдалось инфицирование. Радикальное оперативное вме­шательство мы считаем вынужденной мерой. Больные с начинаю­ щейся и выраженной нестабильностью могут уменьшить нагрузки и попытаться избежать операции, поскольку при значительном уменьшении нагрузок АН прогрессирует медленно. Приемы техник и замены эндопротеза.

Удаляют большой вертел, иссекают рубцовую капсулу на наружной поверхности шейки эндопротеза и параллельно поверхности гнезда. Дей­ствуя долотом как рычагом с одновременной тягой за шейку эн­допротеза, удаляют гнездо. При этом нужно действовать осторожно, чтобы не сломать край вертлужной впадины, так как установка нового будет непрочной. Нестабильная ножка выбивается легко.

  1. Первый прием . Диафиз резецируют на 1 см. Пренебрегая этим укорочением, создают условия для устойчивой установки ко­нусовидной ножки в расширенный костномозговой канал.
  2. Второй прием. Разверткой меньшего размера, чем ножка подобранного протеза, делаем отверстие в плотной губчатой кости, образовавшейся в костномозговой полости под нижним концом извлеченной ножки. Если этого не сделать, то сохраняется высокий риск перелома диафиза при вколачивании ножки нового эндопротеза.
  3. Третий прием. Тщательно выскабливаем соединительно­тканную капсулу костномозгового канала. Оставлять капсулу или большие ее участки нельзя, потому что она ослабляет первичную стабильность ножки и, раздавленная, при вколачивании ножки может легко инфицироваться.
  4. Четвертый прием. После извлечения стабильного гнезда с костной тканью края вертлужной впадины несколько снижаются, а сама впадина становится более мелкой, поэтому при вколачивании нового гнезда ориентируют его нижнюю полусферу немного ниже центра дна вертлужной впадины. Гнездо устанавливают в диапазоне 30—45° к горизонтальной плоскости.
  5. Пятый прием. В случае замены эндопротеза при выраженной нестабильности и большом увеличении полостей вертлужной впа­ дины и костномозгового канала показано применение цемента.

Це­мент в довольно жидком состоянии вносят в вертлужную впадину, в него сразу же погружают гнездо и фиксируют несколькими винтами. Первичная фиксация винтами обеспечивает полную обездвиженность гнезда в период затвердевания цемента. При обычном прижатии гнезда из-за напряжения и усталости у врача могут дрожать руки, в этом случае, затвердевая, цемент неплотно прилипает к костной ткани и не обеспечивает стабильности.

Инструмент в виде стержня с отогнутым под углом 35° нижним концом и конусным углублением вводят в трепанационное отверстие до тех пор, пока он не упрется в конец ножки. Ударами молотка конец ножки выбивают проксимально по ходу костномозгового канала. Техник а укрепления ножки эндопротеза . Доступ наружнобоковой.

На наружной поверхности диафиза циркулярной пилой выпиливают аутотрансплантат размером 90*0,5 мм, начиная с торца диафиза на всю глубину. Обнажают половину верхнего окна ножки. Трансплантат делят на три части. Два кусочка плотно вколачивают в окно эндопротеза, удалив из него фиброзную ткань. Выскабливают фиброзную капсулу между стенкой диафиза и ножкой протеза.

Симптомы асептической нестабильности эндопротезов

Симптомы асептической нестабильности должны быть известны каждому пациенту, подвергшемуся операции эндопротезирования. По данным исследований клиники им. Н.В. Бурденко 25% всех эндопротезов требует замены в сроки до 5 лет, однако повторной операции можно избежать, при этом сохранив полную функциональность тазобедренных суставов, если внимательно относиться к своему организму.

Симптомы асептической нестабильности проявляются следующим образом:

  • Ноющая боль при ходьбе и в состоянии покоя (во время сна);
  • Слабость в нижних конечностях;
  • Снижение опороспособности искусственного сустава.

Не стоит думать, что это просто последствия операции, которые со временем исчезнут. В данном случае необходимо сразу же обратиться к врачу и пройти терапевтический курс, направленный на устранение асептической нестабильности эндопротезов.

Симптомы асептической нестабильности должны быть известны каждому пациенту, подвергшемуся операции эндопротезирования. По данным исследований клиники им. Н.В. Бурденко 25% всех эндопротезов требует замены в сроки до 5 лет, однако повторной операции можно избежать, при этом сохранив полную функциональность тазобедренных  суставов, если внимательно относиться к своему организму.

Асептическая нестабильность эндопротезов – послеоперационная проблема №1

Асептическая нестабильность эндопротезов – это несостоятельность эндопротезов, вызывающая нарушения в обменных процессах костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и ведущая к её разрушению с нарушением функции тазобедренного сустава.

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Эндопротезирование может быть тотальным (полная замена сустава эндопротезом) и однополюсным (заменяется лишь часть сустава). Изменение процессов сжатия и растяжения бедренной кости под влиянием установленного эндопротеза провоцирует асептическую нестабильность, вследствие чего воссоздание кости может замедляться. Часто развивается локальный остеопороз, из-за расшатывания ножки эндопротеза из-за чего может быть ограничена функция эндопротеза.

На данный момент не существует идеального материала для эндопротезов, который не наносил бы никакого ущерба организму. Из-за трения мельчайшие частицы эндопротеза оказываются в окружающих тканях и могут вызвать воспалительные процессы, нарушение местного кровообращения, отмирание окружающих тканей. Одновременно расшатывается и разрушается сам эндопротез. Это приводит к инфекционным осложнениям, перипротезным переломам костей таза и бедренной кости, вывихам эндопротеза.

На сегодняшний день уже проведено множество международных долгосрочных исследований, посвященных выживаемости эндопротезов. Выявлено, что 10-летняя выживаемость эндопротезов в европейской практике достигает 92-95%.  В нашей стране не ведется общей статистики, но отдельные медицинские центры тщательно фиксируют информацию по выживаемости эндопротезов у своих пациентов.

По данным госпиталя им. Н.В. Бурденко, при 148 млн. населения в России ежегодно выполняется 10-15 тысяч операций по установлению эндопротеза головки бедренной кости, но каждый четвертый из установленных требует ревизии в сроки до 5 лет. При этом повторные операционные вмешательства проходят гораздо тяжелее, имеют меньше положительных результатов и больше осложнений.

Основными видами несостоятельности эндопротезов является асептическое расшатывание вертлужного и бедренного компонентов, изнашивание или разрушение полиэтиленового вкладыша, вывих головки эндопротеза, перелом бедренной кости, глубокое нагноение, перелом ножки эндопротеза, фрагментация головки эндопротеза, раздражение седалищного нерва.

Бесцементная фиксация эндопротеза и передача нагрузок и ремоделирование кости после эндопротезирования

Причины развития несостоятельности эндопротезов многофакторны: плохое соприкосновение поверхностей сустава, неправильная постановка эндопротеза, ненормальное восприятие нагрузки частями сустава, возникновение срезывающего или крутящего момента, инфекция, чрезмерная нагрузка и увеличение массы тела, чрезмерное истирание сустава, остеопороз, асептический некроз перипротезной костной ткани.

Таким образом, несостоятельность эндопротезов является серьезной проблемой в современных условиях. Если пациент обращается к нам с АНГБК до операции, мы делаем всё возможное, чтобы восстановить сустав безоперационным методом. Ведь восстановление после операции в среднем требует не менее года, тогда как безоперационный метод лечения позволяет проходить терапевтический курс, не выпадая из повседневной жизни. Установка эндопротеза также может привести к различным осложнениям, таким как тромбоз, жировая эмболия легочной артерии, инфекционные осложнения.

Опасность заключается и в современном подходе к противопоказаниям. Абсолютными противопоказаниями считаются местные и генерализованные инфекционные процессы, наличие гнойных очагов в организме; незрелость скелета; тяжелый остеопороз или остеопения, дающие основания предполагать неспособность сохраненной костной ткани поддержать установленный эндопротез;

психические расстройства, приводящие к неспособности пациента следовать указаниям врачей. Относительные противопоказания включают остеопороз лёгкой и средней степени выраженности; нейропатический артрит; наличие генерализованных инфекционных процессов в анамнезе; локальные нарушения кровообращения, недостаточность сосудистого снабжения, недостаточность покрытия мягкими тканями.

Хотя остеопороз всё чаще рассматривается в качестве предиктора асептической нестабильности, его лёгкая и средняя степень по-прежнему является относительным противопоказанием. Это значит, операция может быть произведена при наличии начальных стадий развития остеопороза, что практически обрекает пациента на появление асептической нестабильности вскоре после операционного вмешательства.

Чтобы этого не случилось, не стоит спешить с операцией, особенно если пациенту менее 70 лет. Необходимо проводить превентивное терапевтическое лечение, направленное на купирование проявлений остеопороза, наращивание костной массы и регулирование костного ремоделирования.

Но если эндопротез головки бедренной кости уже установлен, важно помнить о значительном влиянии резорбтивных процессов в раннем послеоперационном периоде, на среднесрочную (5-10 лет) и долгосрочную (10-20 лет) выживаемость эндопротеза. Следует проводить диагностику  и профилактику асептической нестабильности эндопротеза, в чём мы обязательно поможем нашим пациентам.

Лечение асептической нестабильности

Часто асептическая нестабильность эндопротезов развивается в течение первого года после операции. Опыт показывает, что своевременные профилактика и лечение асептической нестабильности эндопротеза нормализует резорбцию и костеобразование, достигая анаболического эффекта и повышая реабилитационный потенциал кости, что обеспечивает успешную интеграцию импланта.

Клиническая картина асептической нестабильности напоминает АНГБК, следовательно, используются методы лечения, показавшие наилучшие результаты в устранении асептического некроза головки бедренной кости. Применяется разгрузка суставов (ходьба на костылях), индивидуально назначаются лекарственные средства, витамины и БАДы, подбирается лечебная диета и специальные упражнения, проводится электростимуляция определённых участков. Пациенты ведут дневник самочувствия, чтобы отслеживать прогресс в борьбе с заболеванием.

Раннее лечебное воздействие на обменные процессы в перипротезной костной ткани доказало свою эффективность на практике. В ряде случаев может понадобится повторная операция — ревизионного эндопротезирования.

Остались вопросы? Нужен совет врача?Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Часто асептическая нестабильность эндопротезов развивается в течение первого года после операции. Наш опыт показывает, что своевременные профилактика и лечение асептической нестабильности эндопротеза нормализует резорбцию и костеобразование, достигая анаболического эффекта и повышая реабилитационный потенциал кости, что обеспечивает успешную интеграцию импланта.

Клиническая картина асептической нестабильности напоминает АНГБК, следовательно, используются методы лечения, показавшие наилучшие результаты в устранении асептического некроза головки бедренной кости. Применяется разгрузка суставов (ходьба на костылях), индивидуально назначаются лекарственные средства, витамины и БАДы, подбирается лечебная диета и специальные упражнения, проводится электростимуляция определённых участков через фитоаппликаторы. Пациенты ведут дневник самочувствия, чтобы отслеживать прогресс в борьбе с заболеванием.

Раннее лечебное воздействие на обменные процессы в перипротезной костной ткани доказало свою эффективность на практике. Безоперационный метод лечения, который применяется в нашем Центре, способствует в среднесрочной и долгосрочной перспективе выживаемости эндопротеза, предотвращению необходимости его ревизии.

Диагностика асептической нестабильности эндопротезов – возможность не запустить болезнь

Зная о распространённости проблемы асептической нестабильности эндопротезов, следует проводить диагностику, не дожидаясь появления симптомов. Следующие обследования являются обязательными:

  • Рентгенография тазобедренного сустава;
  • Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия по программе «Эндопротез» с оценкой плотности костной ткани в 7 зонах Груэна;
  • Оценка маркеров метаболизма костной ткани.

Диагностические исследования следует провести вскоре после операции, чтобы исключить возможность развития асептической нестабильности и успеть принять меры. Если до операции у пациента был остеопороз, необходимо пройти диагностику как можно быстрее, так как остеопороз является предиктором асептической нестабильности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector