Сетчатые эндопротезы при паховых грыжах

СЕТЧАТОГО ЭНДОПРОТЕЗА PARIETENETM PROGRIPTM В

Герниопластика с установкой сетчатого протеза проводится несколькими методами. Ход операции сетчатой герниоплатики устанавливается хирургом и анестезиологом исходя из особенностей расположения грыжевого мешка, состояния пациента, его пожеланий.

В абдоминальной области делается короткий разрез, выделяется и вправляется грыжевой мешок. Устанавливается накладка подходящей формы. Она фиксируется при помощи танталовых скрепок, проленовых нерассасывающихся нитей или специальных присосок, заранее предусмотренных в ее конструкции.

Герниопластика сетчатым эндопротезом позволяет избежать натяжения тканей — всю механическую нагрузку принимает на себя синтетическая заплатка. Операционную рану зашивают косметическим швом. Шрам становится незаметным через два месяца после процедуры. Герниопластика сетчатым эндопротезом — один из самых малотравматичных способов хирургического лечения грыжи.

Герниопластика сетчатым эндопротезом редко приводит к осложнениям. Повышение температуры, выраженный болевой синдром или воспаление в прооперированной зоне говорят о попадании в рану инфекции. В таком случае назначают УЗИ. Ультразвук выявляет скопление инфильтрата или гноя. В таком случае ставят дренажную трубку, прописывают курс антибиотиков. Иногда дискомфорт связан с появлением гематомы, она рассасывается самостоятельно.

На человека не накладывают никаких ограничений в быту, не требуют соблюдать диету. Желательно избегать тяжелых физических нагрузок в первый месяц, и выполнять гимнастику, направленную на поддержание упругости брюшины.

В дальнейшем герниопластика сетчатым эндопротезом никак не корректирует жизнь человека. Трансплантат не ощутим, не препятствует активному образу жизни, естественному течению беременности. Благодаря этим преимуществам, герниопластика сетчатым эндопротезом признается наиболее прогрессивным способом лечения и рекомендуется большинству больных.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Сетчатые эндопротезы при паховых грыжах

Доктор медицинских наук, Протасов профессор Андрей Витальевич

Доктор медицинских наук, Тимошин профессор РНЦХ имени Андрей Дмитриевич акад. Б.В. Петровского РАМН Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РНИМУ Горский имени Н.И. Пирогова Виктор Александрович Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «_»2012 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. МиклухоМаклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. МиклухоМаклая, д.6.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность грыж передней брюшной стенки на долю населения составляет 3-4%, в 75% случаев речь идет о паховых грыжах. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех оперативных вмешательств (Тарбаев С.Д., Седов В.М., 2002г.; Федоров В.Д., Максимов В.И., 1972г., Koontz A.R., 1951г.).

Основной патогенетический принцип хирургического лечения паховых грыж заключается в восстановлении анатомических структур паховой области и придания им необходимой механической прочности, а способы герниопластики должны оцениваться по одному главному критерию — достигается эта цель операцией или нет (Awad ZT, Puri V, LeBlanc K, Stoppa R, Fitzgibbons RJ Jr, Iqbal A, Filipi CJ, 2005г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диссертационная работа основана на исследовании результатов хирургического лечения 123 пациентов с паховыми грыжами, оперированных в период с 2008 по 2011 год, в отделении хирургии Клинической Больницы № 85 ФМБА России.

I группа (основная) — 59 пациентов (48,0%), которым была выполнена герниопластика с применением имплантата Parietene™ ProGrip™.

II группа (контрольная) — 64 пациента (52,0%), которым была выполнена герниопластика со стандартным полипропиленовым имплантатом, с фиксацией имплантата к тканям в ходе операции.

Возраст пациентов основной группы колебался в пределах от 27 до лет. Средний возраст составил 53±14,12 года. Грыжевой анамнез оперированных пациентов колебался от 2 месяцев до 20 лет. В 92 случаях (74,8% от общего числа пациентов) у пациентов было зафиксировано наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации.

В своей работе тип паховой грыжи мы определяли согласно общепринятой классификации L. Nyhus, 1993 г. (табл. 1).

Распределение пациентов в группах в зависимости от типа Тип грыжи Основная (n=59) Контрольная (n=64) Всего Исходя из представленной таблицы, видно, что в большинстве случаев в обеих группах мы имели дело с первичными прямыми грыжами, с ослаблением поперечной фасции – 53 пациента (43,1 % от общего числа).

Все оперативные вмешательства проводились с использованием сертифицированных хирургических инструментальных наборов и операционного оборудования.

При пластике по Лихтенштейну у пациентов контрольной группы мы применяли полипропиленовые монофиламентные сетчатые эндопротезы фирмы ЭСФИЛ (Линтекс) – в 37 (57,8%) случаях, фирмы Ethicon (Prolene) – в 9 (14,1%) случаях, фирмы Resorba (SurgiMesh) – в 18 (28,1%) случаях.

Данные имплантаты мы отнесли к группе стандартных имплантатов, для фиксации которых к подлежащим тканям паховой области требуется шовный материал. При 59 операциях (48,0%), у пациентов основной группы, мы использовали синтетический комбинированный сетчатый эндопротез – Parietene™ ProGrip™ фирмы Covidien (Франция). Данный имплантат фиксируется к подлежащим тканям за счет микрокрючков из полимолочной кислоты на его нижней поверхности.

Выбор метода анестезии в каждом конкретном случае был индивидуален. Предпочтение отдавалось спинномозговой и регионарной анестезии. В качестве регионарной анестезии нами был с успехом применен метод блокады подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов в зоне операции, для этого мы использовали 0,5% раствор наропина.

Техника герниопластик в обеих группах имела существенные различия лишь на третьем и четвертом этапах – выкраивание, размещение и фиксация имплантата к структурам паховой области. Данные этапы оперативной техники в основной группе пациентов были объединены в один, поскольку выкраивания имплантата нужного размера не требовалось.

Имплантат Parietene™ ProGrip™ имеет стандартную элипсовидную форму и размер 12х8см и выполняет полностью паховый треугольник. Техника имплантации данного эндопротеза заключалась в следующем. Семенной канатик помещался в окно имплантата, клапан имплантата закрывался. При этом имплантат ориентировали таким образом, чтобы цветная нитяная метка была направлена к лонному бугорку, в проекции которого за Куперову связку имплантат фиксировался единственным швом.

Анализ результатов исследования затрагивал как технические аспекты аллогерниопластик, так и клинические составляющие хирургического лечения.

Результаты исследования особенностей оперативной техники герниопластик при паховых грыжах анализировались нами по следующим показателям: длительность операции и отдельных ее этапов, объем операционной травмы, количество интраоперационных осложнений.

Вычисляя продолжительность операций в обеих группах поэтапно, мы отметили достоверное снижение продолжительности 3 и 4 этапов операции в основной группе пациентов, т.е. при применении имплантата Parietene™ProGrip™. Таким образом, применение данных имплантатов позволило отказаться от 3 этапа операции, а время выполнения 4 этапа сократить, в среднем, в 2,1 раза, за счет отсутствия манипуляций по фиксации имплантата (Рис.1).

Таким образом, в результате полного анализа было зафиксировано закономерное уменьшение средней продолжительности операций в основной группе (с имплантатами Parietene™ProGrip™) в 1,4 раза, т.е. на 13,7 минут.

У 15 (25,4%) пациентов основной группы мы применили метод герниопластики из мини-доступа. Полученные результаты свидетельствуют о хорошем косметическом результате. Интраоперационных осложнений в ходе данных операций не получено.

Рисунок 1. Колебания средней продолжительности этапов оперативных вмешательств в группах сравнения В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 7 случаев (5,7% от общего числа герниопластик) развития интраоперационных осложнений (Табл. 2). Анализ частоты развития интраоперационных осложнений по группам сравнения не выявил статистически значимых различий.

На основании проведенного анализа нами были выявлены основные причины развития интраоперационных осложнений: нарушение хирургами принципа прецизионности оперативной техники герниопластик; применение методики «острой» диссекции тканей на этапе выделения грыжевого мешка из элементов семенного канатика.

Характер интраоперационных осложнений в группах сравнения* Кровотечение из n.illioinguinalis *p0.05;x крит.=3, Течение раннего послеоперационного периода было изучено нами посредством осмотра пациентов, анализа медицинской документации и анкетирования пациентов. В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 22 случая осложнений (17,9%).

Наибольшее количество осложнений в контрольной группе было представлено осложнениями воспалительного характера со стороны операционной раны – 5 случаев (4,1%) и пахово-генитальными невралгиями – случаев (7,3%). Лишь в 1 случае (0,8%) при использовании в ходе герниопластики имплантата Parietene™ ProGrip™ нами было зафиксировано образование серомы в области операционной раны (Табл. 3).

Анализируя причины увеличения, в среднем, в 4,6 раз частоты раневых осложнений воспалительного характера в группе герниопластик со стандартным имплантатом, мы пришли к заключению, что данная оперативная техника характеризуется более высокой степенью травматичности. В ходе операции проводится фиксация имплантата по периметру подшиванием его к структурам паховой области, используя непрерывный или узловые швы. Таким образом, травмируются ткани паховой области в зоне фиксации.

Немаловажным фактором в структуре причин развития раневых осложнений воспалительного характера является воспалительная реакция на границе «нить ткань».

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о достоверном уменьшении, в среднем, в 6,4 раза частоты развития послеоперационных осложнений при применении для герниопластики по Лихтенштейну имплантата Parietene™ ProGrip™.

Послеоперационные осложнения у пациентов в группах сравнения* Осложнения группа (n=59) группа (n=64) Инфильтрат/лигатурный *p0.05;x крит.=3, У всех пациентов в послеоперационном периоде мы проводили оценку выраженности болевого синдрома. Для этого определяли степень выраженности болевого синдрома, количество и характеристику использованных анальгетических препаратов, продолжительность их применения и сроки полного купирования болевого синдрома.

Анализируя полученные результаты субъективной оценки интенсивности боли пациентами по шкале VAS после паховых герниопластик, мы не выявили статистически значимых различий между группами сравнения, что свидетельствует об отсутствии корреляции между применением той или иной методики пластики и степенью интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Однако, у 9 пациентов контрольной группы (7,3% от общего числа пациентов, 14,1% от числа пациентов данной группы) в послеоперационном периоде длительное время сохранялись болевые ощущения в области оперативного вмешательства высокой интенсивности (в покое показатель по шкале VAS к 8-ым суткам составил 3,2±0,63, при нагрузке – 3,7±0,47).

Статистически значимых различий в показателях сроков активизации пациентов в группах сравнения получено не было, что продемонстрировало сравнимость данных результатов как при выполнении герниопластик по Лихтенштейну с применением имплантата Parietene™ProGrip™, так и при применении стандартных имплантатов, требующих фиксации к тканям.

Статистически значимых различий в сроках пребывания пациентов в стационаре в группах сравнения нами также получено не было.

Наиболее достоверным показателем эффективности проведенного хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами является частота рецидивирования заболевания. В исследовании нами было зафиксировано случая (2,4% от общего числа пациентов) формирования рецидивов паховых грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 1 года.

Все случаи рецидивирования заболевания были диагностированы в контрольной группе пациентов, оперированных с применением стандартных имплантатов (4,7% от числа пациентов данной группы). В ходе исследования нами были установлены причины рецидивов при герниопластики по Лихтенштейну со стандартными имплантатами (Табл. 4).

На основании полученных результатов (послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания) в группах сравнения к успешным герниопластикам были отнесены 56 (45,5% от общего числа операций и 94,9% от числа операций в основной группе) операций с имплантатом Parietene™ ProGrip™ и 42 (34,1% от общего числа операций и 65,6%) операции с применением стандартных имплантатов.

ВЫВОДЫ

Бесшовная методика герниопластики с имплантатом Parietene™ ProGrip™ может быть использована у пациентов с первичными и рецидивными паховыми грыжами вне зависимости от типа грыжи и размеров грыжевых ворот.

Эндопротез Parietene™ ProGrip™ имеет ряд преимуществ перед стандартными полипропиленовыми имплантатами: обладает оптимальной пористостью, относится к классу «легких» сеток, особые размеры и форма данного эндопротеза позволяют закрыть все слабые зоны паховой области, микрокрючки обеспечивают полноценную плоскостную фиксацию сетки.

имплантацией эндопротеза Parietene™ ProGrip™ позволяет сократить время выполнения операции в 1,4 раза, т.е. на 13,7 минут по сравнению со стандартной герниопластикой по Лихтенштейну.

Бесшовная герниопластика с использованием комбинированного сетчатого эндопротеза Parietene™ ProGrip™ позволяет в среднем, в 6,4 раза снизить частоту развития послеоперационных осложнений и в 4,6 раза частоту развития раневых осложнений.

Методика бесшовной герниопластики с имплантацией эндопротеза Parietene™ ProGrip™ позволяет значительно снизить вероятность возникновения пахово-генитальной невралгии и рецидива заболевания, что обеспечивает медико-социальную эффективность и целесообразность применения данного метода в хирургическом лечении паховых грыж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении операции герниопластики по поводу паховой грыжи наиболее оправдано применение регионарной анестезии путем осуществления подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного блока 0,5% раствором наропина.

При выполнении герниопластики по поводу паховой грыжи вне зависимости от применяемого имплантата, размер последнего должен на 4см перекрывать внутреннее паховое кольцо, на 3см – треугольник Гессельбаха, на 2см – лонный бугорок. Окно Кукса должно соответствовать диаметру семенного канатика.

При размещении имплантата Parietene™ ProGrip™ на задней стенке пахового канала, он должен быть ориентирован стороной с микрокрючками из полимолочной кислоты к поперечной фасции, а нитяной меткой – к лонному бугорку. Перед размещением импланата требуется достаточная препаровка задней стенки пахового канала для свободного размещения и фиксации имплантата к подлежащим тканям.

Имплантат Parietene™ ProGrip™ должен располагаться без натяжения. При фиксации его к тканям необходимо соблюдать принцип плоскостного размещения имплантата, что обеспечит ему адекватную фиксацию. Единичные складки имплантата не влияют на качество герниопластики.

При выполнении герниопластик по поводу паховых грыж, при которых размеры грыжевых ворот превышают 10см, и обширных дефектах поперечной фасции рекомендуем использовать готовые эндопротезы Parietene™ ProGrip™ для паховых герниопластик размерами 14х9см или выкраивать нужного размера имплантат из прямоугольного эндопротеза Parietene™ ProGrip™ 15х15см в соответствие с требованиями.

ДИССЕРТАЦИИ

Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б. /Возможность применения не требующих фиксации имплантатов при лапароскопической герниопластике// Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 6. С.61-64.

Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Навид М.Н., Черкезов Д.И. /Технические особенности выполнения герниопластик с различными имплантатами// Эндоскопическая хирургия. С.35-38.

Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Кореневский А.С., Кумуков М.Б., Титаров Д.Л., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю. /Исследование современных способов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике// Хирург – 2011. — №5. С.4-9.

Смирнова Э.Д., Протасов А.В., Шухтин Н.Ю., Титаров Д.Л., Навид М.Н. /Аллогерниопластика с использованием безфиксационного импланта Parietene Progrip// Известия ТулГУ. Естествееные науки. — Вып. – 2011. С.266-274.

Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Айгузин А.В. /Лапароскопическая безфиксационная герниопластика. Первый опыт// Материалы XIV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов г.Москва. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – С.117.

Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Айгузин А.В. /Безфиксационная аллогерниопластика в лечении вентральных грыж// Материалы XIV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов г.Москва. Альманах Института хирургии им. А.В.

Вишневского. – 2011. – С.118.

Протасов А.В., Навид М.Н., Геворгян А.О. /Применение не требующих фиксации имплантатов в хирургии паховых грыж// Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития.

Материалы II Всероссийской научно-практической (заочной) конференции 27.04.-29.04.2011 в г.Санкт-Петербурге. – 2011. – С.89-92.

Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Айгузин А.В. /Исследование возможностей применения не требующих фиксации имплантатов при лапароскопической герниопластике// Материалы XI Съезда хирургов России г. Волгоград, 25.05-27.05.2011г. Издво ВолГМУ. – 2011. – С.57.

Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Айгузин А.В. /Оценка результатов применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при вентральных грыжах// Материалы XI Съезда хирургов России г. Волгоград, 25.05-27.05.2011г. Изд-во ВолГМУ.

– 2011. – С.58-59.

Кумуков М.Б., Навид М.Н., Богданов Д.Ю., Шухтин Н.Ю.

/Бесфиксационная герниопластика при лечении послеоперационных вентральных грыж// Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» г. Москва, 1-2 ноября 2011г. – 2011. – С.123-124.

/Способ укладки самофиксирующегося имплантата при бесфиксационной аллогерниопластике// Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» г. Москва, 1-2 ноября 2011г. – 2011. – С.124- Кореневский А.С., Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю., Навид М.Н.

/Возможность лапароскопической герниопластике// Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» г. Москва, 1-2 ноября 2011г. – 2011. – С.116-117.

Протасов А.В., Навид М.Н., Геворгян А.О., Бекмуратов Э.Т.

/Отдаленные результаты паховых герниопластик с применением методов бесшовной имплантации сетчатых эндопротезов// Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» г. Москва, 1-2 ноября 2011г. – 2011. – С.167-170.

/Использование имплантата Parietene Progrip при лапароскопической паховой герниопластике// Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» г. Москва, 1-2 ноября 2011г. – 2011. – С.171-172.

Бесшовная имплантация комбинированного сетчатого эндопротеза Parietene™ ProGrip™ в хирургии паховых грыж.

Диссертация посвящена актуальной проблеме – улучшению результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами путем внедрения методики бесшовной герниопластики.

Исследование основано на анализе результатов 123 герниопластик по поводу паховых грыж; 59 пациентов (48,0%) оперировано с применением имплантатов Parietene™ ProGrip™, не требующих фиксации к тканям, пациента (52,0%) – с применением стандартных полипропиленовых имплантатов.

Результатами бесшовной герниопластики с применением имплантатов Parietene™ ProGrip™ явилось сокращение продолжительности операций в 1,4 раза, снижение в 6,4 раза частоты развития послеоперационных осложнений и в 4,6 раза частоты развития раневых осложнений по сравнению с контрольной группой. Данная методика позволила значительно снизить вероятность возникновения пахово-генитальной невралгии в послеоперационном периоде и рецидива заболевания.

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности, а также медико-социальные преимущества применения бесшовной герниопластики с имплантатом Parietene™ ProGrip™ при выполнении операций по поводу паховых грыж.

Non-sutured implantation of combine mesh implant Parietene™ The dissertation is actual work of improving results of surgical inguinal hernia repair by introducing non-sutured hernioplasty.

The analysis include 123 consecutive cases of inguinal hernia treated by different approaches. 59 patients (48.0%) undergo repair surgery with Parietene™ ProGrip™ without any sutures. 64 pts (52.0%) were treated using polypropylene mesh implants.

As a result of using non-sutured implant, surgery time was shorter in 1. folds, rate decrease of overall complication in 6.4 folds, and wound complication in 4.6 folds. Method helps to significantly decrease incidence of genital and groin neuropathy and hernia recurrence.

The analysis shows high level of effectiveness and medical-social advantages of introduced method using non-sutured hernioplasty with Parietene™ ProGrip™ implant in inguinal hernia surgical repair.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector