Стафилококк суставов и эндопротезирования

Возможная роль стафилококка в развитии ревматоидного артрита

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи травматологи-ортопеды
  2. врачи хирурги
  3. врачи клинические фармакологи
  4. врачи инфекционисты
  5. организаторы здравоохранения
  6. студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

Методы, используемые для сбора/выбора доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств: доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Группа использовала методику оценки уровня убедительности рекомендаций и степени достоверности доказательств Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA), которую данная профессиональная организация применяет для разработки своих рекомендаций (П1 и П2).

П1. Уровни убедительности рекомендаций

Категория

Описание

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

П2 — Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Тип данных

1

Хотя бы одно правильно рандомизированное, контролируемое исследование

2

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации, желательно более чем из 1 центра; или когортные исследования

3

Не аналитические исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль» или экспертное консенсусное мнение

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендованный срок пересмотра рекомендаций – каждые 3 года.

Знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата

Частой причиной множества заболеваний является стафилококковая инфекция. Несмотря на то, что некоторые из стафилококков обитают в человеческом организме и практически не несут опасности, некоторые из их видов способны вызывать страшные болезни и провоцировать серьезные осложнения. Поэтому важно знать, как убить стафилококк, чтобы предотвратить дальнейшие нежелательные последствия.

Стафилококком называются бактерии, имеющие форму шара или сферы. Они малоподвижные и собираются в группы, поэтому под микроскопом напоминают гроздь винограда. Некоторые из них длительное время живут в человеческом организме, не причиняя вреда. Их относят к условно-патогенным бактериям. Но при наличии в организме патогенных стафилококков и благоприятных факторах для них, возможно развитие серьезных заболеваний.

Эти микробы отличаются сильнейшей устойчивостью к терапевтическим методам лечения, не боятся температурных колебаний, влияния солнечных лучей, мороза. Они не погибают даже при высушивании.

Существует 27 видов стафилококков. Кроме того, все виды этих бактерий классифицируют еще и на подвиды. Большинство из них не являются опасными для человека.

Стафилококк суставов и эндопротезирования

Эти виды являются наиболее вредными для организма человека и провоцируют множество болезней.

  1. Эпидермальный стафилококк обитает на слизистых оболочках и различных участках кожи. Является очень вредным для тех, у кого ослабленный иммунитет (онкобольные, недоношенные дети).
  2. Стафилококк сапрофитный чаще всего встречается у женщин, ведь живет на слизистой мочеиспускательного канала и на покровах кожи в зоне гениталий.
  3. Золотистый стафилококк – вид распространенный. Он является самым опасным, ведь способен вызвать больше сотни различных заболеваний, не теряя устойчивости к факторам, воздействующим на него. Может поражать кожу, слизистые, различные органы.

Стафилококк выделяет токсины, из-за которых повреждаются клетки (эксфолиатин), происходит интоксикация организма (энтеротоксин), разрушаются в крови лейкоциты (лейкоцидин). Также они производят ферменты, способствующие устойчивости микробов и их размножению.

В большинстве случаев заражение стафилококковой инфекцией происходит в больницах.

Пути проникновения патогенных бактерий в организм такие:

  1. Через продукты питания
  2. Воздушно-капельным путём
  3. При пользовании общими предметами гигиены или другими вещами
  4. Через руки работников, которые являются носителями болезнетворных бактерий

На развитие стафилококковой инфекции влияют следующие факторы:

  1. Ослабленная иммунная система
  2. Болезни хронические
  3. Нервные расстройства
  4. Употребление некоторых лекарств
  5. Патологическое состояние щитовидной железы
  6. Экологическое окружение
  7. Возраст

Стафилококки — бактерии, живущие в организме человека. Они провоцируют различные заболевания. Особо опасным видом является стафилококк золотистый.

Патогенные организмы, именуемые стафилококком, поражают:

  1. Кожные покровы
  2. Костную ткань
  3. Мочеполовую систему
  4. Органы дыхания
  5. Печень
  6. Почки
  7. Нервную систему
  8. Органы желудочно-кишечного тракта

Также они могут вызывать общее заражение всего человеческого организма.

Гнойные осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Болезни кожных и подкожных покровов:

  1. Пиодермия – гнойное воспаление в устье волоска.
  2. Фолликулиты – небольшое гнойное образование.
  3. Фурункулы – гнойник с некротическим стержнем.
  4. Абсцессы, флегмоны – поражают слои тканей под кожей.
  5. Карбункулы – воспаление, затрагивающее подкожную ткань.
  6. Болезнь Риттера – ожогоподобный синдром на поверхности кожи.
  7. Эпидемическая пузырчатка – сопровождается отслаиванием слоев кожи.
  8. Буллезное импетиго — инфекция на поверхности кожи, чаще всего у детей.
  9. Гидраденит – гнойное заболевание потовых желез.
  10. Панариций – воспалительный процесс околоногтевой кожной складки.

Болезни костей и суставов. Стафилококковая инфекция поражает костную ткань, провоцируя остеомиелит, артрит.

Патологии желудочно-кишечного тракта, к ним относятся:

  • энтероколит
  • энтерит
  • холецистит
  • перитонит
  • отравление в результате энтеротоксинов
  • другие заболевания

Среди поражений мочеполовой системы чаще всего встречаются цистит, пиелонефрит, уретрит. Стафилококки затрагивают даже сердце – может развиваться воспалительный процесс клапана органа – эндокардит.

Более сотни болезней возникают именно из-за стафилококковой инфекции, которая может проникать на поверхности слизистых и кожи, во внутренние органы, кровь. Бактерии провоцируют различные заболевания, начиная с обычных гнойников на коже и заканчивая серьезными патологиями, приводящими к летальному исходу. Поэтому очень важно знать о том, как можно убить стафилококк в человеческом организме.

Чтобы лечить инфекцию, вызванную данными болезнетворными микроорганизмами, необходимо придерживаться комплексной терапии, которая будет направлена на подавление самого возбудителя и лечение заболевания, вызванного стафилококком:

  1. Хирургическое вмешательство. Применяют при гнойных образованиях на кожных покровах (фурункулах и абсцессах).
  2. Медикаментозное лечение. В обязательном порядке назначают антибиотики и другие препараты, способствующие уничтожению патогенных бактерий.
  3. Антибиотикотерапия. Еще одним методом, как убить стафилококк является использование антибактериальных средств. Назначать антибиотики может только специалист, самостоятельный подбор таких лекарств может усугубить течение болезни.

Лечение может быть основано на приеме таких групп антибиотиков:

  1. Пенициллиновая (с клавулановой кислотой или полусинтетические антибиотики)
  2. Цефалоспорины
  3. Макролидная группа
  4. Линкозамиды
  5. Распространенными препаратами из ряда пенициллинов являются Амоксициллин, Клоксациллин, Оксациллин, Ампиокс.

Из цефалоспориновой группы назначают Цефотаксим, Цефалотин, Цефалексин, Цефазолин. Используются для лечения гнойных воспалительных процессов. Макролиды быстро проникают в очаги инфекции и отлично убивают стафилококковую инфекцию. Среди популярных препаратов этой группы – Эритромицин, Кларитромицин.К линкозамидной группе относят Клиндамицин.

Антибиотики могут назначать для внутреннего приема, в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.

Для такого медикаментозного лечения необходимо учитывать антибиотикограмму, которая определяет чувствительность бактерий к антибактериальным средствам. Важно помнить, что для того, чтобы убить стафилококк, следует придерживаться точной дозировки и курса лечения согласно инструкции препарата.

Другие лекарства, кроме антибактериальных лекарств, возможно применение таких средств:

  1. Стафилококковый бактериофаг, Иммуноглобулины, Антистафилококковая плазма.
  2. Для уничтожения данного микроорганизма в носоглотке назначают раствор хлорфиллипта в качестве полосканий и назальных закапываний. Также рекомендуют орошать нос и горло аэрозолем ИРС-19.
  3. Для лечения кожных заболеваний назначают смазывание пораженного участка зеленкой, раствором марганцовки, фукорцином.
  4. При отравлении, вызванном стафилококком, сначала необходимо сделать промывание желудка. После этого применяют лекарства от поноса и рвоты. Антибиотики в этом случае пить не нужно.
  5. Важно также при лечении стафилококковой инфекции нормализировать гормональную работу в организме и восстановить метаболические процессы. Для этого применяют витаминные и минеральные комплексы.

Кроме медикаментозной терапии существуют способы, как убить стафилококк средствами народной медицины, т.е. используя отвары и настои из лекарственных растений.

Отлично справляются с вредоносными микроорганизмами следующие растения:

  • черная смородина
  • подорожник
  • шалфей
  • шиповник
  • сосновая хвоя
  • тысячелистник
  • аир
  • солодка (корень)
  • липа
  • малина
  • эвкалипт
  • дикая морковь (семена)
  • анис

Стафилококк суставов и эндопротезирования

Можно делать отвар из одной или нескольких трав, заливая две столовые ложки измельченного сбора литром воды и кипятя на медленном огне, примерно минут десять.

Чтобы уничтожить бактерии, можно принимать отвары из сборов лекарственных растений:

  1. Листья малины и смородины, солодка (корень), трава полыни, душицы, тимьяна – три части, подорожник, мать-и-мачеха (листья) – две части, черемуха (плоды) – четыре части.
  2. Ромашка (цветки), хмель (шишки), мята, душица и в два раза меньше укропа (плоды).
  3. Эхинацея, лопух (корень).
  4. Календула (цветки), в дважды больше – тысячелистник, чабрец, лён (семена), мать-и-мачеха (листья).

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АБ – антибиотик;

АБТ – антибактериальная терапия;

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

Стафилококк суставов и эндопротезирования

ГИОХВ — глубокая инфекция области хирургического вмешательства;

Гр( ) – грамположительные микроорганизмы;

Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы;

ЖВНЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ППИ – перипротезная инфекция;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

ПММА – полиметилметакрилат;

СРБ – С-реактивный белок;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

MRSA – метициллинорезистентный S. aureus;

MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis;

MS – метициллиночувствительный;

MSSA – метициллиночувствительный S. aureus;

MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis;

VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

  1. Божкова, С.А. Ортопедическая имплант-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. / С.А. Божкова, Р.М. Тихилов, М.В. Краснова, А.Н. Рукина // Травматология и ортопедия России. 2013; 4(70): 6-15
  2. Zimmerli W., Trampuz A., Biomaterials-associated infection: a perspective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies; Moriarty T. F., Zaat S. A. J., Busscher H. eds.; Springer: NY, Heidelberg Dordrecht: London, ed. 2013; pp. 3-24.
  3. Mart?nez–Pastor, J.C. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram–negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis / J.C. Mart?nez–Pastor, E. Munoz–Mahamud, F. Vilchez [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2009. – Vol. 53, N 11. – P. 4772–4777.
  4. Barber?n, J. Management of infections of osteoarticular prosthesis / J. Barber?n // Clin. Microbiol. Infect. – 2006. – Vol. 12, Suppl. 3. – P. 93–101.
  5. Brady, R.A. Infections of orthopaedic implants and devices / R.A. Brady, J.H. Calhoun, J.G. Leid, M.E. Shirtliff // Biofilms and device–related infections. – Springer: NY, 2009. – P. 15–56.
  6. Raja, A.F. Antistaphylococcal and biofilm inhibitory activities of acetyl-11-keto-?-boswellic acid from Boswellia serrata / A.F. Raja, A. Furqan, A.Kh. Inshad [et al.] // BMC Microbiology. – 2011. – Vol. 11. – P. 1–9
  7. Lin, M. Inhibitory Effects of 1,2,3,4,6-Penta-O-Galloyl-?-d-Glucopyranose on Biofilm Formation by Staphylococcus aureus / M. Lin, F. Chang, M. Hua, Y. Wu, S. Liu // Antimicrob. Agents Chemother. – 2011. – Vol. 55. – P. 1021–1027.
  8. Винклер, Т. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава. / Т. Винклер, А.Трампуш, Н.Ренц, [с соавт.] // Травматология и ортопедия России. 2016; (1):33-45.
  9. Adeli, B. The Infected Hip: A Treatment Algorithm. / B. Adeli, J. Parvizi. // Semin. Arthro. 2011, Elsevier Inc. 22 — р.100-102
  10. Тихилов, Р.М. Структура ранних ревизий эндопротезирования тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко [и др.]. // Травматология и ортопедия России. – 2014. – № 2. – C. 5–13.
  11. Osmon, D.R. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America / D.R. Osmon, E.F. Berbari,.A.R. Berendt [et al.] // Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25.
  12. Тихилов, Р.М. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007–2012 годы / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3. – С. 167–190.
  13. Lichstein, P. One-stage vs two-stage exchange / P. Lichstein, T. Gehrke, A. Lombardi // J. Arthroplasty. – 2014. – Vol. 29, 2 Suppl. – P. 108–111
  14. Puhto, A. Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention / A. Puhto, T. Puhto, H. Syrjala // Clin. Microbiol. Infect. – 2012. – Vol. 18. – P.1143–1148.
  15. Lie, S.A. Dependency issues in survival analyses of 55,782 primary hip replacements from 47,355 patients / S.A. Lie, L.B. Engesaeter, L.I. Havelin [et al.] // Stat Med. – 2004. – Vol. 23. – P. 3227–3240.
  16. Kurtz, S.M. Economic Burden of periprostheticjoint infection in the United States. / S.M. Kurtz, E. Lau, H. Watson, [et al.] // J Arthroplasty. 2008; 23: 984- 91 [PubMed: 18534466]
  17. Tsukayama, D.T. Infection after total hip arthroplasty a study of the treatment of one hundred and six infections. / Tsukayama D.T., Estrada R., Gustilo R.B. // J. Bone Jt. Surg. Am.- 1996. — 78: 512 — 523.
  18. Артюх, В.А.Диагностика и лечение перипротезной инфекции тазобедренного сустава. / В.А.Артюх, С.А.Божкова, А.Ю.Кочиш, [с соавт.] // в кн. Руководство по хирургии тазобедренного сустава под ред.Тихилова Р.М., Шубнякова И.И. Том.2. – 2015 — СПб: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. — Том 2, Глава 16 — С 208-257
  19. Божкова, С.А. Профиль резистентности возбудителей как основа выбора эффективного антибиотика при стафилококковых инфекциях протезированных суставов. / С.А. Божкова, Р.М. Тихилов, М.В. Краснова [с соавт.] // КМАХ. 2013; 15 (2): 115-123;
  20. Ochsner, P.E. Infections of the musculoskeletal system. / P.E. Ochsner, O. Borens, P.-M. Bolder [et al.] /Heraeus Medical GmbH, Germany, 2014; p. 260.
  21. Rao, N. Long term suppression of infection in total joint arthroplasty. / N. Rao, L.S. Crossett, R.K. Sinha, J.L. Le Frock // Clin. Orthop. 2003;414:55–60.
  22. Материалы международной согласительной конференции по перипротезной инфекции. Под.ред.: Тихилова Р.М. 2013, СПб: 355 c.
  23. Elia, M. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. / M. Elia, C. Normand, K. Norman, A. Laviano // Clin. Nutr. 2015 May 29. pii: S0261-5614(15)00142-9

Инфекционный артрит

Инфекционный артрит – воспалительное заболевание суставов бактериальной, вирусной, паразитарной или грибковой этиологии. Инфекционный артрит может поражать различные суставы и, кроме местных проявлений (опухания, гиперемии, болезненности, ограничения движения в суставе), сопровождается ярко выраженной общей симптоматикой (лихорадкой, ознобами, интоксикационным синдромом).

Диагностика инфекционного артрита основана на данных рентгенографии, УЗИ, артроцентеза, исследования синовиальной жидкости, бакпосева крови. Лечение инфекционного артрита включает иммобилизацию и лаваж сустава, системное и внутрисуставное введение антибиотиков, при необходимости – выполнение артроскопической санации или артротомии.

Инфекционный артрит

Инфекционный артрит – группа артритов, вызываемых инфекционными возбудителями (вирусами, бактериями, грибами, простейшими), проникающими непосредственно в ткани сустава. В ревматологии и травматологии артриты, ассоциированные с инфекцией, диагностируются в каждом третьем случае. Инфекционный артрит чаще поражает суставы нижних конечностей, испытывающие большую весовую нагрузку (коленные, тазобедренные, голеностопные), а также суставы кистей рук. Инфекционные артриты регистрируются у представителей различных возрастных групп: новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста, взрослых.

Согласно этиологическому принципу, инфекционные артриты делятся на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные. С учетом нозологической принадлежности различают септический (пиогенный, гнойный), гонорейный, туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и другие виды артритов. Ввиду особенностей возникновения в отдельную группу выделяются посттравматические артриты.

При попадании инфекции в суставные ткани извне говорят о первичном артрите. В случае распространения инфекционного процесса на сустав из окружающих тканей или отдаленных гнойных очагов развивается вторичный артрит. Течение инфекционных артритов может быть острым, подострым и хроническим. Поражение суставов может происходить по типу моно-, олиго- или полиартрита.

Чаще всего при инфекционных артритах имеет место метастатический путь поражения суставов, т. е. проникновение инфекции в полость сустава гематогенным или лимфогенным путем, в результате чего возбудитель заболевания может быть обнаружен в синовиальной жидкости. Также возможен прямой путь инфицирования, например, при открытых ранениях и травмах сустава, а также диссеминации микроорганизмов из близко расположенных очагов остеомиелита.

У новорожденных и детей младшего возраста бактериальные артриты чаще вызываются стафилококком, энтеробактериями, гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой. У взрослых пациентов, наряду с аэробами, частыми возбудителями инфекционного артрита являются анаэробные микроорганизмы: пептострептококки, фузобактерии, клостридии, бактероиды.

Грибковые артриты, как правило, ассоциированы с актиномикозом, аспергиллезом, бластомикозом, кандидозом. Паразитарные артриты обычно связаны с глистными и протозойными инвазиями. Вирусные артриты встречаются при краснухе, эпидемическом паротите, вирусном гепатите В и С, инфекционном мононуклеозе и др.

К категории лиц, имеющих повышенный риск развития инфекционного артрита, относятся пациенты, страдающие ревматоидным артритом, остеоартрозом, ИППП, алкогольной или наркотической зависимостью, иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, ожирением, авитаминозами; испытывающие значительные физические (в т. ч. спортивные) нагрузки и пр.

Инфекционные артриты, вызванные неспецифической микрофлорой (стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др.), имеют острое начало с выраженными локальными и общими проявлениями. Местные признаки гнойного артрита включают резкую боль в покое, при пальпации, активных и пассивных движениях;

нарастающую припухлость, изменение контуров сустава; местное покраснение и повышение температуры кожи. Следствием гнойно-воспалительной реакции служит нарушение функции конечности, которая принимает вынужденное положение. В большинстве случаев при остром инфекционном артрите развивается общая симптоматика – лихорадка, озноб, миалгия, потливость, слабость; у детей – тошнота и рвота.

Септический артрит обычно протекает в форме моноартрита коленного, тазобедренного или голеностопного сустава. Полиартриты обычно развиваются у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию или страдающих суставной патологией. У наркозависимых пациентов часто отмечается поражение суставов осевого скелета, главным образом, сакроилеит.

Для инфекционного артрита гонококковой этиологии характерен кожно-суставной синдром (периартрит-дерматит), характеризующийся множественными высыпаниями на коже и слизистых (петехиями, папулами, пустулами, геморрагическими везикулами и др.), мигрирующими артралгиями, теносиновитами. При этом симптомы первичной урогенитальной инфекции (уретрита, цервицита) могут быть стертыми или вовсе отсутствовать.

При гонорейном артрите чаще поражаются суставы кистей рук, локтевой, голеностопный, коленный суставы. Характерными осложнениями служат плоскостопие, деформирующий остеоартроз. Сифилитический артрит протекает с развитием синовита коленных суставов, сифилитического остеохондрита и дактилита (артрита пальцев рук).

Туберкулезный артрит имеет хроническое деструктивное течение с поражением крупных (тазобедренного, коленного, голеностопного, лучезапястного) суставов. Изменения суставных тканей развиваются в течение нескольких месяцев. Течение заболевания связано с местным синовитом и общей туберкулезной интоксикацией.

Артрит, ассоциированный с бруцеллезом, протекает на фоне симптомов общего инфекционного заболевания: волнообразной лихорадки, ознобов, проливных потов, лимфаденита, гепато- и спленомегалии. Характерны кратковременные миалгии и артралгии, развитие спондилита и сакроилеита.

Вирусные артриты обычно отличаются кратковременным течением и полной обратимостью происходящих изменений, без остаточных явлений. Отмечаются мигрирующие артралгии, припухлость суставов, болезненность движений. Длительность течения вирусного артрита может составлять от 2—3 недель до нескольких месяцев.

В зависимости от этиологии инфекционного артрита, пациенты могут нуждаться в консультации и наблюдении хирурга, травматолога, ревматолога, фтизиатра, инфекциониста, венеролога. В числе первоочередных мероприятий для установления диагноза выполняется УЗИ и рентгенография пораженных суставов. Рентгенологически при инфекционном артрите определяется остеопороз, сужение суставной щели, костный анкилоз, костные эрозии.

Важное значение для верификации этиологического фактора имеют данные диагностической пункции сустава, исследование синовиальной жидкости (микроскопия, цитология, посев на среды). Большую диагностическую ценность в определенных случаях представляют иммуноферментный анализ, бактериологическое исследование крови и отделяемого уретры, обзорное исследование мазков из половых путей.

В острой стадии лечение инфекционного артрита проводится стационарно. Осуществляется иммобилизация конечности на короткий срок с последующим постепенным расширением двигательного режима сначала за счет пассивных, затем – активных движений в суставе. В том случае, если произошло инфицирование протезированного сустава, проводится удаление эндопротеза.

Лекарственная терапия инфекционного артрита включает парентеральное назначение антибиотиков с учетом чувствительности выявленного возбудителя (цефалоспорины, синтетические пенициллины, аминогликозиды), дезинтоксикационные мероприятия. При вирусных артритах назначаются НВПС, при грибковой инфекции — антимикотические препараты, при туберкулезном артрите – специфические химиопрепараты.

По данным Б. И. Гурвича (1962), из 12 детей, больных ревматоидным артритом, у 5 выделен из крови золотистый стафилококк, резистентный к антибиотикам. Интересны наблюдения Svejcar (1965) за развитием ревматоидного артрита у 8 детей после начальной стафилококковой инфекции (стафилодермия, остеомиелит, сепсис).

Термины и определения

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.

Купирование инфекционного процесса – отсутствие признаков инфекционного процесса после выполнения санирующей операции и курса антибактериальной терапии.

Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование инфекционного процесса, заживление раны по типу первичного натяжения, жизнеспособность кожных или мышечных аутотрансплантатов, отсутствие отторжения имплантатов, восстановление или сохранение функции конечности, отсутствие рецидивов хронического остеомиелита на протяжении одного года.

Неудовлетворительный исход – наличие одного из клинических признаков: раннее поверхностное или глубокое нагноение послеоперационной раны, рецидив перипротезной инфекции в период до одного года, отсутствие восстановления функции конечности

Спейсер — приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией.

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции.

Синонимы: инфекция протезированного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава

Приложение В. Информация для пациентов

Отсутствие до настоящего времени четких клинических рекомендаций и алгоритмов по лечению ППИ во многом связано с отсутствием убедительной доказательной базы для выбора того или иного метода лечения, что определяется сложностью подбора репрезентативных групп пациентов с этой патологией. Развитие и характер течения данного осложнения зависят от множества факторов, таких как характер возбудителя, сроки манифестации и длительность существования инфекционного процесса, объема санирующего вмешательства, состояния пациента, выраженности его сопутствующей патологии, включая его нутриционный статус.

Несмотря на то, что при длительно текущем хроническом инфекционном процессе, которым по сути является ППИ, происходит повышенный распад (гиперкатаболизм) и увеличенное потребление аминокислот, жиров и углеводов (гиперметаболизм) до настоящего времени вопросам нутритивной поддержки пациентов с ППИ не уделяют должного внимания.

— резкие температурные колебания – переохлаждение (одеваться-обуваться по сезону), перегревание (парные бани, летнее загорание на солнце),

— чрезмерную, особенно хроническую, физическую нагрузку, удары, ушибы, вибрацию.

Пациенты после успешно проведенного хирургического лечения ППИ и купирования инфекционного процесса могут посещать бальнео- и климатолечебные курорты не ранее чем через 6 месяцев после операции.

Спокойный, размеренный образ жизни, умеренные посильные психофизические нагрузки, исключение алкоголя, курения, прогулки на свежем воздухе и здоровая пища – есть образ жизни пациентов с ППИ.

Большое значение для успешного результата имеет выполнение в послеоперационном периоде рекомендаций врача по медикаментозному, физиотерапевтическому лечению и лечебной гимнастики.

Медикаментозная терапия включает прием рекомендованных врачом антибактериальных препаратов, анальгетиков, антикоагулянтов, нутриционную поддержку, а также профилактику язвенной болезни и, при необходимости средства от запоров. Необходимо регулярно, раз в 2-3 недели, контролировать эффективность лечения.

В качестве средства профилактики вывихов спейсера широко используют ортопедические подушки, с помощью которых конечности придается функционально удобное положение. Пациента должен соблюдать правила безопасного поведения в быту, правильного положения конечностей. Например, при операции на тазобедренном суставе необходимо не скрещивать ноги, не садится на низкие стулья, не наклоняться низко в перед, не сгибать бедро более 90 градусов.

После заживления операционной раны, восстановления удовлетворительного состояния органов и систем необходимо принять меры по борьбе с избыточным или недостаточным весом. К моменту следующего ортопедического вмешательства, масса больного должна быть близка к физиологической норме.

[1] здесь и далее уровень убедительности рекомендации и уровень достоверности доказательств дан согласно Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, 2013 г [11]

1.2 Этиология и патогенез

Ведущими возбудителями ППИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1, 2]. Обладая скудным набором вирулентных свойств, S. epidermidis не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению в полной мере вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE).

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 3].

На сегодняшний день общепризнанно, что ведущая роль S. aureus и S. epidermidis, в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов [4, 5]. Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии, в том числе, препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [6, 7].

Для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии значимой является идентификация трудных для лечения (DTT – «Difficult-To-Treat») возбудителей. В настоящее время не существует системных антибиотиков, активных в отношении указанных возбудителей в составе микробной биоплёнки, и поэтому следует выбирать длительный интервал (?

6 недель) между санирующей операцией с удалением эндопротеза и повторной его установкой. К проблемным микробам относят рифампицин-устойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы (Candida sp.). Энтерококки, ранее также относимые к этой группе, теперь, на основании доклинических данных, доказывающих их восприимчивость к фосфомицину, причисляются к DTT-возбудителям только условно.

1.3 Эпидемиология

Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [9]. По данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.

Вредена данная патология занимает первое место среди причин ранних ревизий [10]. Несмотря на это, многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов. Разнообразные клинические проявления ППИ, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики [11].

Несмотря на относительно невысокую частоту развития ППИ после первичного эндопротезирования (0,3–2,2%), в случаях повторных (ревизионных) операций риск развития ППИ возрастает в несколько раз, достигая 5,9–13,6% [12-14]. При этом, частота рецидивов при лечении уже существующей ППИ составляет 23,2–31,5% [15].

Несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными: в США расходы на борьбу с перипротезной инфекцией увеличились с $320 млн. в 2001 г. до $566 млн. в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до $1,620 млрд. [16].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Наличие других функциональных имплантатов (Z96)

Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов

T84 — Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием

T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)

T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

1.5 Классификация ППИ

В настоящее время общепризнанным является выбор хирургической тактики в зависимости от типа ППИ, который определяют по классификации D.T. Tsukayama [17]. Основными классификационными критериями являются время манифестации инфекции и предполагаемый механизм инфицирования. Автор предложил четыре клинических типа ГИОХВ, на основании которых сегодня выделяют острую послеоперационную, позднюю хроническую, острую гематогенную (отсроченную) перипротезную инфекцию и положительную интраоперационную культуру (табл. 1).

Типы перипротезной инфекции по классификации D.T. Tsukayama (1996)  Таблица 1

Тип инфекции

Категории инфекции области хирургического вмешательства

I

Острая послеоперационная (менее 4 недель)

II

Поздняя хроническая (от 4 недель до одного года)

III

Острая гематогенная/отсроченная (через год и более)

IV

Положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2–5 интраоперационных образцах тканей)

Временная градация всего многообразия ППИ с выделением отдельных типов, позволяет сделать заключение о наиболее вероятном пути инфицирования сустава и микрофлоре в области эндопротеза. Такие ориентиры дают возможность своевременно назначить дополнительное обследование, лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию, выполнить организационные и противоэпидемилогические мероприятия по предотвращению ППИ и ее рецидивов (табл. 2).

Наиболее вероятный путь инфицирования и возбудители перипротезной инфекции в соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996)       Таблица 2

Тип инфекции

Путь инфицирования

Микрофлора

I

Периоперационный

S. аreus

Streptococcus sp.

Enterococcus sp.

Коагулазонегативные стафилококки

II

III

Гематогенный

S. аureus

Streptococcus sp.

P. acnes

E. сoli

IV

Гематогенный

Периоперационный

Коагулазонегативные стафилококки

Тактику хирургического лечения рекомендовано определять на основании типа ППИ. Эндопротез сохраняют при I типе ППИ, а также III типе, если длительность манифестации не превышает одной недели. Выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного воспаления, дренирование сустава, назначают антибактериальную терапию.

При II типе ППИ эндопротез подлежит удалению. Наличие симптомов инфекции более одной недели при III типе ППИ также является показанием к удалению эндопротеза. У больных данной группы выполняют 2-х этапное эндопротезирование. ППИ IV типа выявляют интраоперационно, в большинстве наблюдений в ходе ревизионных операций.

Рисунок 1. Хирургическая тактика лечения перипротезной инфекции в соответствии

с классификацией D.T. Tsukayama (1996)

2.2 Физикальное обследование

Наличие свищевого хода, связанного с протезом, является однозначным под­тверждением наличия ППИ. Наличие гнойного отделяемого в области установки эндопротеза без другой известной причины, однозначно говорит о ППИ.

  • Рекомендовано оценить классические клинические симптомы воспаления  (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное  повышение температуры тканей, гиперемия  кожи, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции (SIRS), характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38°С или ниже 36°С 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; 3) частота дыхания более 20 дыханий в 1 минуту; 4) количество лейкоцитов  выше  12?109 или меньше 4?109 или количество незрелых форм превышает 10%  [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Если диагноз клинически не очевиден, всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить анализ на СОЭ и СРБ. Повышение уровня обоих показателей (СОЭ и СРБ) имеет наибольшую диагностическую значимость [8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Диагностическая пункция сустава рекомендована [8, 18]:
  1. при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и есть возможность отменить антибиотики;
  2. пациентам с хронической болью в тазобедренном суставе;
  3. больным, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические подозрения на ППИ.

3.1 Консервативное лечение

  • Медикаментозная терапия в дооперационном периоде рекомендована по показаниям: [11, 18]

— обезболивающие НПВП (кетопрофен**, парацетамол**, кеторолак** и другие), анальгетики (трамадол** и другие);

— внутривенные препараты железа для быстрого восполнения запасов железа (железа гидроксида сахарозный комплекс** и другие);

— при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Назначение антибактериальной терапии до выполнения операции и взятия образцов биоматериала и удаленных компонентов эндопротеза на бактериальное исследование рекомендовано только, если этого требует состояние пациента – тяжелое течение инфекции с риском генерализации процесса и развитием системной воспалительной реакции, сепсиса [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

3.2 Хирургическое лечение

  • Пациентам с диагностированной ППИ, хорошо фиксированным эндопротезом, без свища, у которых после операции прошло не более 30 дней или 3 недель (острая ППИ) после появления симптомов инфекции рекомендовано выполнить хирургическую обработку с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов эндопротеза [8, 11, 18].

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Остальным пациентам, не отвечающим этим критериям, но для которых другая хирургическая тактика неприемлема или несет высокий риск, может быть также рекомендована хирургическая санация с сохранением эндопротеза, но рецидив более вероятен [8, 11, 18].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector