Эндопротезирование желчных протоков — Хирургия

Показания к эндопротезированию желчных протоков

  • обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
  • сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
  • доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
  • холедохолитиаз (редкий, но возмож­ный вариант при невозможности ЭПСТ)
Одно из противопоказаний для операции – киста в поджелудочной.

Пациенту рекомендуют процедуру эндоскопического стентирования желчного протока при наличии следующих заболеваний:

  • постхолецистэктомического синдрома;
  • метастазах в печеночной дуоденальной связке;
  • раке фатерова сосочка;
  • новообразованиях в двенадцатиперстной кишке;
  • хроническом панкреатите;
  • образованиях во внепеченочных желчных протоках;
  • кистах в поджелудочной железе;
  • синдроме Мириззи вне зависимости от того, в какой стадии заболевание (ремиссия или приступ);
  • холедохолитиазе;
  • нарушениях строения мочевыводящего пути, как следствия оперативного вмешательства в органах, что расположены в брюшной полости.

Эти заболевания приводят к нарушениям оттока желчи из организма, отчего возникает такое явление, как механическая желтуха, что преимущественно и является главным симптомом, который указывает на заболевания, связанные с пузырем. Эндоскопическое стентирование на желчные протоки не проводят при таких болезнях:

  • непроходимость кишечника;
  • новообразования, что кровоточат;
  • проток сужается так сильно, что нельзя продвинуть инструмент;
  • наличие большого количества спаек в кишечнике, при этом формируются стриктуры;
  • трудности эзофагогастродуоденоскопического метода оперативного вмешательства (делают чрезкожную процедуру).

Что такое стентирование?

Стентирование желчных протоков — метод хирургического вмешательства, что заключается в том, что в просвет желчных протоков вводят особый инструмент — стент. Это позволяет восстановить нормальную проходимость в протоке. Необходимость в операции возникает в том случае, если в желчном протоке происходит закупорка, отчего просвет становится уже и выведение жидкости из организма затрудняется или становится невозможным.

Стент — инструмент для проведения эндоскопической процедуры, что выглядит, как пластмассовая или металлическая трубочка. Он имеет особое строение, которое дает возможность удерживать проходимость протока под давлением какого-либо образования.

Одной из главных причин нарушения оттока желчи считается желчнокаменная болезнь. Данной проблемой страдают более часто люди, имеющие лишний вес. Застой желчи приводит к неправильному обмену веществ и образованию камней в желчном пузыре.

Зачастую болезнь протекает без боли, при этом какие-либо симптомы отсутствуют. Диагностируется данное заболевание на более поздних стадиях течения. В других случаях закупорка камнями желчных путей ведет к повреждению их стенок. При этом начинается воспаление, о чем свидетельствует довольно распространенный при этом заболевании симптом — печеночная колика.

Лечение камней в желчных путях может быть рентгенохирургическим – антеградным чреспеченочным доступом в протоки, а также эндоскопическим – ретроградным доступом через эндоскоп в двенадцатиперстной кишке. И тем и другим доступом можно механически разрушить камни, тогда они самостоятельно выйдут в просвет кишки, или извлечь их. Стентирование желчных протоков в данной ситуации не требуется.

Тяжелые болезни, одним из которых является рак головки поджелудочной железы, другие опухолевые состояния приводят к тому, что желчный проток сдавливается. Одним из распространенных заболеваний, присущих данной разновидности рака считается механическая желтуха, выраженная пожелтением кожи, склер, слизистых оболочек. Также она проявляется в виде:

  • увеличения печени;
  • болей в эпигастральной области, под ребрами с правой стороны, с постепенно усиливающимися тупыми болями;
  • потемнением мочи;
  • обесцвеченным жидким стулом;
  • зудом кожи;
  • тошнотой, реже – рвотой;
  • плохим аппетитом, потерей веса;
  • повышенной температурой.

Остановить желтуху можно с помощью процедуры стенирования, которая позволяет обеспечить нормальный отток желчи. Данный метод низкотравматичен, технически прост в исполнении. Но данное вмешательство имеет высокую вероятность обтурации протеза, которая может произойти спустя полгода после проведения данной процедуры.

Эндопротезирование желчных протоков - Хирургия

Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод – стентирование — заключается во введении в просвет протоков стента. Эффективна данная процедура в основном при их закупорке опухолью. Стент имеет вид трубки, изготовленной из пластика или металла, имеет особое строение, позволяющее создавать нормальную проходимость сдавливаемого определенным образованием желчевыводящего протока.

Дренирование и стентирование желчных протоков показаны также при воспалительных процессах, инфицировании, в случае их повреждения во время ранее проведенных хирургических вмешательств.

Самыми частыми показаниями для принятия решения о проведении стентирования считается холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы, а также опухоли Клацкина.

Эта эндоваскулярная операция относится к консервативным методам лечения, если опухолевый процесс находится в стадии неоперабельности. После проведения данной процедуры удается облегчить состояние больного, увеличить длительность его жизни.

Введение дренажной трубки для эффективного отвода желчи показано в случае, если после вскрытия холедоха не требуется использовать глухой шов.

Дренирование холедоха требуется:

  • во время удаления инфицированной желчи для восстановления проходимости суженного, сдавленного протока, при стенозе БДС;
  • с целью предотвращения появления рубцовой стриктуры холехода после вскрытия, накладывания швов, проведения пластики;
  • при серьезных изменениях стенок, риске появления желчного свища на шве;
  • пациентам, у которых диагностирована механическая желтуха при невозможности применения иных способов отвода желчи;
  • с целью промывки и ввода антибиотиков в желчевыводящие пути ;
  • при проведении холангиографии после операции.

Дренирование холедоха нужно проводить исключительно по показаниям. Оно выполняется несколькими способами:

  • введением трубки из резины в просвет;
  • дренажом с боковым окном;
  • Т-образным дренажом Кера;
  • дренажом по Фелькеру;
  • дренажом через желчный пузырь, культю пузырного протока.

Эндоскопический метод коррекции рубцов и опухолевых образований общего протока желчи – стенирование холедоха выполняется в виде ретроградного эндопротезирования, осуществляемого путем его введения через дуоденоскопический канал. Данная процедура проводится после РХПГ и позволяет более точно установить местонахождение и размер стриктуры, балонной дилатации желчных протоков, бужирования.

Методы лечения

Для определения показаний к ЭРГГХГ и эндоскопическим дренирующим вмешательствам на внепеченочных желчных протоках мы проводили инструментальное и лабораторное обследование больных.

Лабораторная диагностика включала в себя биохимический анализ крови, клинический анализ крови, общий анализ мочи и определение диастазы мочи.

Биохимический анализ крови выполнялся всем пациентам при поступлении в стационар и накануне ЭРГГХГ. После выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков анализ повторяли на 3, 7, 10, 14 сутки от момента дренирования. Всего выполнено 610 анализов. Определялась концентрация общего, свободного и связанного билирубина (по методу Иендрашека-Гросс), активность аминотрансфераз АЛТ и ACT (кинетическим методом), щелочной фосфатазы (колориметрическим методом), гамма-глютамитранспептидазы (кинетика-колориметрическим методом), общего белка (по биуретовой реакции), альбумина (по реакции с бромкрезоловым зеленым), мочевины (ферментативным кинетическим методом с уреазой и глутаматдегидрогеназой), креатинина (кинетическим методом с пикриновой кислотой — модифицированным методом Яффе без депротеинизации), глюкозы (глюкозооксидантным методом).

Все биохимические анализы крови проводились с использованием биохимических анализаторов DIMENSION RxL фирмы DADE BEHRING (США), KONE-SPECIFIC (Финляндия) реагентами фирмы «Human» (Германия). Содержание К , Na , Са определяли на анализаторе электролитов EASY LYTE PLUS фирмы MEDICA (США). ЮЦС определяли на анализаторе IL 1306 фирмы INSTRUMENTATION LABORATORY (США). Исследование свертывающей системы крови производили на коагулометре FIBRINTIVER II фирмы DADE BEHRING (США).

Клинический анализ крови проводился традиционным методом и с использованием гематологического анализатора COULTER ONYX и COULTER MICRODIFF 18 фирмы COULTRONICS (Франция — США).

Общий анализ мочи выполняли стандартным методом, а также с применением анализатора мочи URISCAN S 300 (Корея).

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны, ЭГДС.

Ультразвуковая диагностика.

Всем 125 больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование в серошкальном режиме (В-режиме). Исследования выполнялись на аппаратах LOGIQ 400 MD (США), ALOKA СО, LTD (Япония) и Sono Diagnost 360 Philips (Голландия). I

Было выполнено П8 первичных исследований в экстренном порядке всем пациентам с синдромом механической желту си на момент госпитализации, 35 повторных исследований для динамической оценки состояния желчных протоков до эндоскопической декомпрессии, 96 контрольных исследований после эндоскопической декомпрессии.

По результатам первичных исследований лишь у 30 (24%) больных имелось подозрение на наличие опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, а у 95 пациентов (76%) — подозрение на желчно-каменную болезнь.

В зависимости от заболевания, возможности вмешательства могут применяться следующие виды дренирования:

  • наружное, при котором отток осуществляется по внешне расположенному приемнику. Основным недостатком такого способа является необходимость вводить обратно определенное количество желчи, чтобы восполнить нужное организму количество содержащихся в ней веществ, обычно в виде таблеток;
  • наружно-внутреннее, в этом варианте отток разделяется, одна его часть направляется в кишку по проксимальному каналу, вторая поступает в наружный приемник.
  • внутреннее с эндопротезированием. Устанавливается биллиарный дренаж, играющий роль стента и используемый при паллиативном методе лечения неоперабельной стадии онкозаболевания.

При наружном дренировании по специальному проводнику вводят дренаж в виде трубки с его наружной фиксацией и соединением с приемником желчи. Стентирование желчных протоков при опухоли, нарушении работы желчных путей позволяет улучшить состояние пациента, снизить нежелательное появление заболеваний почек, послеоперационной почечной недостаточности.

При использовании данной методики возможны также осложнения:

  • обезвоживание организма;
  • сепсис;
  • смещением дренажа.

Проведенные исследования показывают, что дренажные устройства, установленные до операции при нарушении деятельности желчных путей, не приводят к снижению опасности летальных исходов, не помогают пациенту облегчить его восстановление в после операционный период.

Сегодня чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование, эндоскопческие способы протезирования осуществляется по четко разработанной технологии без затяжной процедуры дренирования желчных путей. Данная методика помогает предотвратить побочные явления — психологические и физиологические, сопутствующие обычно таким состояниям.

При наружном и внутреннем дренировании используется катетер, предназначенный для вывода желчи, способствует задействованию проводникового элемента, проходящего через стриктуру и направляемую в дистальную область общего протока желчи или непосредственно в тракт кишечника. В области, где локализована стриктура протоков, размещается катетерное устройство, отверстия которого распределяются равномерно ниже и выше места, которое сужается.

Наружное введение дренажного устройства осуществляется на несколько дней с целью подготовки больного к запланированному эндопротезированию. Эта методика эффективна при длительной декомпрессии желчных протоков.

При чрезкожном введении эндопротеза в области стриктуры после введения катетера и после ЧЧХГ обеспечивается нормализация выхода желчи, попадающей в кишечник. Наиболее часто дренажная трубка находится в месте установки на протяжении 1-2 суток для проведения искусственной декомпрессии желчевыводящих путей и холангиографического контроля.

Похожие диссертации на Эндоскопическое эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции

Анализ результатов нашей работы основан на изучении 125 клинических наблюдений случаев опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи.

Эндоскопическая транспапиллярная декомпрессия была выполнена 83 пациентам, что составило 66,4% от общего числа больных. Первичные эндоскопические декомпрессивные вмешательства подразделялись на одноэтапные и двухэтапные.

Одноэтапными мы называем вмешательства, когда первичновыполняется эндопротезирование. Показанием к выполнению одноэтапного транспапиллярного эндопротезирования служили случаи опухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков с явлениями механической желтухи 1-2 степени тяжести. Мы применили одноэтапное эндопротезирование внепеченочных желчных протоков в 69 (83,13%) случаях. Это в 67 из 69 (97,1%) случаев позволило ликвидировать явления механической желтухи.

1. Механическая желтуха 3 степени тяжести, когда биохимические показатели указывали на развитие печеночно-клеточной недостаточности и необходима динамическая оценка количества и характера отделяемой желчи, а сброс застойной желчи в кишку при внутреннем дренировании увеличивал интоксикацию, что усугубляло тяжесть состояния больного.

2. Неоднократные безуспешные попытки канюляционных вмешательств, которые предшествовали декомпрессии и приводили к микробному обсеменению желчи и развитию острого холангита при отсутствии желчеоттока.

В этих случаях целью назобилиарного дренирования была эвакуация застойной желчи, а при холангите проведение активного промывания желчных протоков растворами антисептиков (билиарный лаваж). После улучшения состояния больного и нормализации или значительного улучшения биохимических показателей вторым этапом выполнялась замена назобилиарного дренажа на стент.

Тактика двухэтапной декомпрессии с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой его на стент применялась в 14 случаях из 83, что составило 16,87%.

После эндоскопической транспапиллярной декомпрессии в 3 (3,61%) случаях из 83, несмотря на успешное эндопротезирование, наступила смерть больных в стационаре в результате прогрессирования основного заболевания.

Таким образом, первичная транспапиллярная декомпрессия выполнена 83 пациентам из 125; летальность в стационаре после эндоскопического эндопротезирования составила 3,61%; 80 пациентов (96,39%) нуждались в дальнейшем лечении.

Анализ причин осложнений, связанных с транспапиллярным эндобилиарным протезированием, проводился по группам больных в зависимости от уровня опухолевой обструкции желчевыводящих путей. Количество наблюдаемых нами осложнений и распределение их по клиническим группам представлены ниже в таблице 17.

В первой группе больных с опухолевым поражением БДС и периампулярной зоны осложнений не отмечено. В процессе вмешательства развивались кровотечения небольшой интенсивности из опухолевой ткани, которые останавливались самостоятельно и не влияли на общее состояние пациентов и не приводили к изменениям показателей крови. Исходя из этого, мы не рассматриваем такие кровотечения как осложнения вмешательства.

Во второй группе больных с опухолевой обструкцией общего желчного протока отмечено 7 случаев осложнений на 46 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 15,22%. Осложнения, связанные с выполнением вмешательства, развились в 2 случаях (4,35%): интраоперационные кровотечения из папиллотомического разреза, которые были остановлены консервативно.

Осложнения, связанные с наличием стента (дренажа), развились в 2 случаях(4,35%): острый отечный панкреатит в результате блокирования устья протока в одном случае после одноэтапного эндопротезирования, во втором после назобилиарного дренирования, который в обоих случаях был вылечен консервативно.. Осложнения, связанные с дисфункцией стента (дренажа), развились в 3 случаях(6,52%).

В одном случае произошла миграция назобилиарного дренажа, что потребовало его замены; во втором случае произошла миграция эндопротеза, что потребовало его замены; /в третьем случае произошло засорение стента, после его удаления была выполнена двухэтапная декомпрессия с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой назобилиарного дренажа на стент.

Во второй группе больных наблюдались также осложнения основного заболевания, не связанные с эндопро ированием (дренированием): печеночно-клеточная недостаточность] 1 послужившая причиной смерти 2 больных после одноэтапного эндопрот зирования.

В третьей группе больных с опухолевой обструкцией общего печеночного протока отмечено 3 случая осложнений на 13 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 23,07%. Осложнение, связанное с выполнением вмешательства, наблюдалось в одном случае (7,69%): интраоперационное кровотечение из папиллотомического разреза, которое было остановлено консервативно.

Осложнение, связанное с наличием эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): острый обтурационный гангренозный холецистит в результате блока устья пузырного протока стентом, что потребовало хирургического лечения, больному была выполнена холецистэктомия. Осложнение, связанное с дисфункцией эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): развился острый гнойный холангит, произведена замена стента.

Похожие диссертации на Эндоскопическое эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции

Билиарная декомпрессия с помощью ультразвуковой и рентгентелевизионной навигации при опухолевой обструкции желчных протоковКараблина Светлана Яковлевна

Миниинвазивные технологии при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных острым холециститом и обструкцией желчных протоковСафин / Игорь Маликович

Билиарная декомпрессия с помощью ультразвуковой и рентгентелевизионной навигации при опухолевой обструкции желчных протоковКараблина Светлана Яковлевна

Миниинвазивные технологии при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных острым холециститом и обструкцией желчных протоковСафин / Игорь Маликович

Возможные осложнения

Стентирование желчных протоков является неопасной операцией и редко вызывает осложнения, но иногда они случаются. Возможные негативные последствия операции таковы:

  • развитие панкреатита;
  • воспаление в желчном пузыре (холецистит);
  • закупорка стента;
  • нарушение целостности стенки в желчном протоке;
  • развитие гнойного холангита;
  • смещение вспомогательного устройства;
  • кровотечение;
  • нарушение целостности двенадцатиперстной кишки во время оперативного вмешательства.

Летальный исход от эндоскопического стентирования составляет 2%.

При стентировании желчеотводных протоков осложнения возникают редко, данное оперативное вмешательство является неопасным. К наиболее распространенным осложнениям при проведении дренирования и стентирования путей вывода желчи являются:

  • возможность инфицирования;
  • панкреатит;
  • холецистит;
  • аллергия на контрастный материал;
  • внутренние кровотечения;
  • гнойный холангит;
  • риск повреждения внутренних органов, нарушение целостности стенок желчного протока, двенадцатиперстной кишки;
  • возможность рецидива болезни в связи с закупоркой стента, который был установлен в процессе операции;
  • смещение вспомогательного устройства;

В соответствии со статистикой, возможность наступления вышеперечисленных опасных состояний составляет не более 1 %.

Фистулография наружных желчных свищей

Одним из методов диагностики повреждения желчных путей является проведение фистулографии. Рубцовые стриктуры, которые поддерживают наружные желчные свищи, наполняют контрастным препаратом проксимальные отделы гепатикохоледоха и желчных протоков, расположенных внутри печени.

Типичные места обрывов тени – переход пузырного протока в общий желчевыводящий проток, в котором наиболее часто создаются стриктуры после проведения операций желчного пузыря. Обнаружить стриктуру можно по обрыву протока или его сужению.

Для проведения фистулографии свищей желчного прохода, локализирующихся снаружи и исходящих из любой полости, нужно ввести в свищ контрастное вещество в объеме около 10-20 мл. Предварительно нужно определить вместимость полости, имеющей патологию. Сделать это можно введением раствора натрия хлорида. Для проведения рентгенологического обследования также нужно ввести контрастное вещество в таких или немного больших объемах.

При проведении фистулохолангиографии побочных явлений и осложнений практически нет. В умеренном количестве проявляются воспаления в протоках желчи, которые не являются противопоказаниями для проведения этого исследования. Осторожности требуют пациенты, имеющие склонность к аллергиям.

Контрастирование желчевыводящих путей, которое выполняется с использованием современной методики чрезфистульного чресдренажного введения контрастного препарата является доступным и эффективным рентгенологическим методом исследования при наличии патологий, локализирующихся внутри или вне печеночных протоков желчи.

Данный метод диагностики является высокоинформативным, достигающим 97%. Он позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль процесса наполнения желчевыводящих протоков с использованием рентгентелевизионного оборудования. Фистулохолангиография показана каждому пациенту с установленным наружным дренажным устройством или имеющего наружный желчный свищ.

Неудачи и осложнения эндопротезирования желчных протоков

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита. Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%.

Основной неудачей протезирования пластико­выми и металлическими стентами в от­даленном периоде являются их окклю­зия желчной взвесью, образовавшими­ся камнями, прорастающей опухолью, развитие желтухи и холангита (18-25%).

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 – 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических – у 18%. Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов – та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector