Что значит эндопротезирование суставов

Эндопротез

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Протез — искусственное приспособление, способное заменить функцию определенного органа.

Эндопротезирование сустава — это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. После подобных операций пациент забывает о болях в суставах и возвращается к активной жизни. Проводятся операции по эндопротезированию крупных (коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые) и мелких (суставы пальцев) суставов.

Операция эндопротезирования применяется при различных заболеваниях и травмах суставного аппарата, которые привели к полной или практически полной потере двигательных функций.

Материалы, из которых изготовляют современные эндопротезы суставов, обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека. Поэтому срок их службы составляет в среднем 15-20 лет, а во многих случаях больные пользуются ими до 30 лет. При износе эндопротеза его заменяют новым.

trusted-source

Металлические эндопротезы изготовляют из различных нержавеющих стальных сплавов. Они фиксируются к кости с помощью специального цемента, представляющего собой акриловую смолу и сплавы кобальта, хрома. Для изготовления скользящих компонентов эндопротезов, например, головки плечевой или бедренной кости, используют сплавы титана. А для изготовления поверхностей скольжения применяют сверхпрочный полиэтилен и алюмооксидную керамику.

Для изготовления протезов используются керамика, металл и особо прочные пластмассы. Эти материалы должны обладать хорошей износостойкостью, а также легко поддаваться обработке, для достижения хорошего сопряжения компонентов протеза.

Вынести адекватное решение о необходимости эндопротезирования тазобедренных суставов способен исключительно ортопед-травматолог после изучения истории болезни. Учитывать надо не только жалобы пациента в аспектах боли, но и возраст, стадию недуга, продолжительность физиотерапевтических процедур и их эффективность, количество обезболивающих/стероидов, которые принимались в течение дня.

Основополагающими факторами, руководствуясь которыми специалист отказывается от нехирургического лечения в пользу эндопротезирования, служат невыносимая боль, которую нереально надолго снять обезболивающими; невозможность осуществлять набор нужных операций для жизнедеятельности без вспомогательных компонентов.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава применяется при следующих заболеваниях, травмах и их последствиях.

Артроз (или, иначе, остеоартроз) тазобедренного сустава — это состояние, при котором суставной хрящ, обеспечивающий гладкие скользящие поверхности сустава, постепенно изнашивается. Такой хрящ уже не скользит, а его поверхность становится похожа на наждачную бумагу.

Позже, по мере того как истирается суставной хрящ, в процесс вовлекаются и кости (головка бедренной кости и вертлужная впадина). При длительном артрозе тазобедренного сустава в костях вследствие разрушения хряща образуются более плотные слои костной ткани (участки склероза).

После образования участков склероза в слоях кости, находящихся рядом с хрящом, могут образовываться кисты. На более поздних стадиях артроза могут появиться костные разрастания (шипы) по краям вертлужной впадины, головки, шейки и вертелов бедренной кости, а сама шейка бедренной кости начинает деформироваться.

Что значит эндопротезирование суставов

Истончение хряща и деформация шейки бедренной кости при артрозе тазобедренного сустава приводят к укорочению всей ноги на несколько сантиметров.

Обычно артроз проявляется болью, тугоподвижностью и снижением амплитуды движений в суставе. На ранних стадиях артроза боль и скованность проявляются только в момент вставания после сна или длительного сидения и проходят через несколько минут. Но чем сильнее артроз, тем больше времени нужно, чтобы «расходиться» с утра после сна.

Боль может проявляться и в течение дня, усиливаться после длительной нагрузки. На самых тяжелых стадиях артроза боль становится постоянной и не проходит даже ночью. У артроза тазобедренного сустава есть еще одно название — коксартроз.

Артроз тазобедренного сустава можно лечить консервативно, то есть безоперационно (контроль массы тела, модификация нагрузок, отдых во время обострения боли, плавание в бассейне, занятия лечебной физкультурой, прием противовоспалительных препаратов). К эндопротезированию прибегают только тогда, когда артроз значимо ухудшает качество жизни (обострения становятся частыми, боль и тугоподвижность мешают работать) и безоперационные методы лечения не помогают.

Артроз может прогрессировать с разной скоростью, предугадать которую невозможно. Иногда его начальные проявления стабильны и не прогрессируют десятилетиями, а иногда он развивается стремительно, разрушая сустав за один- два года. Быстрое прогрессирование артроза обычно бывает из-за дополнительных причин (например, из-за асептического некроза головки бедренной кости, о котором мы поговорим чуть ниже).

У пожилых людей часто наиболее надежным и безопасным выходом при переломе шейки бедренной кости является эндопротезирование тазобедренного сустава, которое позволяет не просто поднять пациента на ноги, а спасти ему жизнь.

Проблема несращения перелома шейки бедренной кости у пожилых в основном обусловлена тем, что при переломе происходит разрыв кровеносных сосудов, питающих головку бедренной кости. Для прорастания новых кровеносных сосудов в головку бедренной кости нужно несколько месяцев, что недопустимо для пожилого человека — длительный постельный режим буквально убивает его, обостряя все сопутствующие заболевания, вызывая застойные проблемы в легких, сердечно-сосудистой системе, приводя к образованию пролежней и т.д.

У молодых людей жизнеспособность кости лучше, и у них отломки кости можно скрепить винтами до тех пор, пока они не срастутся (такая операция называется остеосинтезом). Но у пожилых людей единственный выход, позволяющий быстро поставить человека на ноги, — это эндопротезирование. На выбор метода операции (остеосинтез или эндопротезирование) влияют много индивидуальных особенностей пациента: не только возраст, но и, например, тип перелома.

Ревматоидный артрит

Что значит эндопротезирование суставов

Это заболевание поражает, как правило, несколько суставов. Чаще страдают тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, суставы кистей и позвоночника. Выраженность ревматоидного поражения разных суставов неодинакова: иногда тяжелее других поражаются тазобедренные суставы и боль в них беспокоит больше всего.

При ревматоидном артрите изменения в суставе похожи на обычный артроз, за исключением того, что обычно нет участков уплотнения кости (склероза), кость, наоборот, мягкая, и больше выражено воспаление капсулы тазобедренного сустава. В остальном может быть такая же деформация, укорочение ноги, образование костных разрастаний и кист, анкилоз и т.д.

Артроз тазобедренного сустава может возникать, если сустав не сформировался как положено и имеет неправильное строение (это называется дисплазией). Обычно дисплазия проявляется с детства (врожденный вывих или подвывих бедра). Суть дисплазии чаще всего сводится к недостаточно глубокой вертлужной впадине, в результате чего головка стремится вывихнуться из сустава, а площадь нагружаемой поверхности головки и вертлужной впадины меньше, чем при правильном строении тазобедренного сустава (и, следовательно, нагрузка на них выше).

Артроз может возникать в результате асептического некроза головки бедренной кости, или, проще говоря, омертвения части ее костной ткани. Это заболевание также называют аваскулярным некрозом головки бедренной кости или остеонекрозом. Точные причины его развития науке до сих пор не известны; наиболее вероятной причиной представляется нарушение кровоснабжения головки бедренной кости.

Замечено, что остеонекроз может происходить после ушибов бедра, после вывихов, при беременности. На ранних стадиях остеонекроза головка бедренной кости еще сохраняет свою шарообразную форму, но костная ткань внутри головки уже не живая. Если сустав долгое время (в течение нескольких месяцев) не нагружать, то в головку постепенно прорастут новые сосуды и кость оживет.

Артроз тазобедренного сустава бывает посттравматическим. Он развивается после переломов головки бедренной кости, переломов дна и краев вертлужной впадины, переломовывихов, переломов бедренной кости в вертельной зоне, в результате которых нарушается гладкая скользящая поверхность суставного хряща или грубо деформируются кости, окружающие сустав.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

  • Металл-полиэтилен. В этих протезах головка выполняется металлической. Этот металл достаточно прочен и не окисляется. Головка полируется для уменьшения силы трения. Ответная часть протеза – заменитель вертлужной впадины – изнутри выстилается медицинским полиэтиленом. Достоинством такого протеза является низкая стоимость. Недостаток – сравнительно небольшой срок службы. Дело в том, что полиэтиленовый слой со временем истончается, что угрожает вывихом. При использовании металл-полиэтиленовых имплантатов ревизионное эндопротезирование требуется чаще, чем при установке других протезов.

    Пара трения с металлической головкой.

  • Керамика-полиэтилен. Это самые распространённые протезы, идеальные по соотношению цены и качества. В данных имплантатах головка изготавливается из биоинертной керамики, а искусственная вертлужная впадина так же, как и описанном выше протезе покрывается изнутри полиэтиленом. Керамика не так сильно воздействует на полиэтиленовый слой, из-за чего он истончается не очень интенсивно. По этой причине ревизионное эндопротезирование при использовании пары трения «керамика-полиэтилен» требуется реже. В отличие от металл-полиэтиленовых имплантатов эти протез рекомендуется устанавливать молодым пациентам.

    Розовый материал это керамика.

  • Керамика-керамика. Протезы, в основе которых лежит пара трения «керамика-керамика» являются наиболее долговечными. В мире зафиксированы лишь единичные случаи ревизионного эндопротезирования пациентов с этими имплантатами. Данные изделия достаточно дорогостоящи, но их высокая цена оправдывается исключительными эксплуатационными свойствами и очень большим сроком службы. При правильном проведении операции данные протезы служат 20-30 лет.

    Полностью керамическая пара трения.

  • Выбор пары трения в зависимости от двигательного режима. Двигательный режим человека напрямую влияет на степень износа имплантата. В связи с этим установка особо долговечных керамических протезов рекомендована далеко не всем пациентам. Например, в пожилом возрасте люди объективно меньше двигаются, и поэтому в их случае вполне достаточным является использование дешёвых металл-полиэтиленовых протезов. А вот молодым людям как раз необходимо ставить износостойкие керамические имплантаты. Это позволит человеку жить полноценной жизнью на протяжении долгих лет.

Современный тазобедренный эндопротез состоит из следующих компонентов:

  1. Ножка
  2. Модульная шейка
  3. Головка
  4. Чашка (ацетабулярная система)
  5. Вкладыш

Тазобедренный сустав является одним из крупных шарообразных суставов нашего тела. Он является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей. Его форму можно представить в виде шара, расположенного в глубоком гнезде округлой формы.

Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. В ней находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки бедра. Несколько ниже шейки бедра находится костное возвышение, которое называется большим вертелом.

Тазобедренный сустав прикрыт мышцами ягодичной области сзади и мышцами передней группы бедра спереди. Головка бедренной кости, расположенная в ацетабулярной впадине, покрыта суставным хрящом. Суставной хрящ в тазобедренном суставе достигает толщины 6 мм. Суставной хрящ имеет очень гладкую поверхность белесоватого цвета и плотноэластическую консистенцию. Благодаря наличию суставного хряща значительно уменьшается трение между соприкасающимися суставными поверхностями.

Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется по сосудам, расположенным в шейке бедра. При переломе шейки кровообращение в головке может нарушаться, что приводит к некрозу (омертвлению) головки бедра. Таким образом, перелом шейки бедра может сопровождаться серьёзным осложнением, которое называется асептический некроз. Кроме того, очень часто не происходит сращение шейки бедра при её переломах в связи с нарушением местного кровообращения.

Во время операции необходим тщательный гемостаз вследствие анемии как системного проявления основного заболевания, а также нежелательности проведения у этих пациентов гемотрансфузий.

Важным этапом операции считают тестовое вправление бедра и сборку узла эндопротеза. При этом проверяют соответствие всех элементов эндопротеза друг другу, их стабильность, правильность анатомической ориентации элементов относительно друг друга и осей тела, а также объём движений, выполняют тест на вывих. Только после этого производят окончательную установку бедренного компонента и головки эндопротеза.

Установка имплантанта

Хирургическую операцию эндопротезирования ТБС в общем случае можно описать следующим образом. Пациента помещают на операционный стол и укладывают на бок таким образом, чтобы хирург получил доступ к оперируемому суставу. После этого осуществляется обезболивание с помощью местного, либо общего наркоза (по показаниям).

Идет операция, хирурги в стерильных скафандрах.

Далее врач иссекает кожный покров и мышцы, открывая сустав. Изношенная головка удаляется. Бедренная кость подготавливается к установке протеза. Следующим шагом является внедрение стержня с искусственной головкой во внутрикостный канал бедра. Затем врач переходит ко второй части операции – протезированию вертлужной впадины.

Сначала с её поверхности удаляется поражённая коксартрозом хрящевая ткань. Потом в подготовленное углубление вставляется искусственная вертлужная впадина. Она представляет собой чашку с крепёжными лепестками, с помощью которых хирург прикрепляет её к тазовой кости специальными метизами, напоминающими шурупы.

Пример удаленной бедренной головки.

Завершающим этапом является сопряжение частей эндопротеза и их подгонка друг к другу. В последнюю очередь хирург зашивает мышцы и кожный покров, восстанавливая анатомическую целостность конечности. На этом операция заканчивается, и прооперированный пациент перевозится в палату для реабилитации.

В заключение следует упомянуть о том, что операция эндопротезирования связана с довольно большой кровопотерей, поэтому терапия в послеоперационный период направлена, прежде всего, на восстановление нормального кровообращения. Для этого в первые часы после операции пациенту вливают донорскую кровь, а позднее стимулируют процессы кроветворения.

Успешность операций

Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой наиболее современный и эффективный метод лечения артрозов и устранения контрактур другой природы. И данное лечение на сегодняшний день распространяется всё шире и шире. Его популярность обусловлена, прежде всего, полным восстановлением двигательной способности. Однако немаловажную роль в распространённости этого хирургического вмешательства играет успешность операций.

Компоненты эндопротезов практически не отторгаются костями скелета, и усреднённая статистика показывает, что послеоперационные осложнения возникают примерно в 2% случаев. То есть, только у 2 пациентов из 100 наблюдаются осложнённые состояния. Да и то, это не фатальные симптомы. Они устраняются в течение короткого периода времени и без существенных усилий со стороны как медиков, так и пациента.

Успешность эндопротезирования в сочетании с его эффективностью делает данную хирургическую операцию единственно целесообразным решением для восстановления нормального передвижения людей, чьи природные ТБС по тем или иными причинам не могут исполнять свои функции.

Факторы успешности

эндопротезирование суставов

В основе успешности операции установки эндопротеза лежит совокупность нескольких факторов, к числу которых относятся следующие.

1. Высокое качество протезов. Данное хирургическое вмешательство в ортопедическую практику входит уже давно – в течение нескольких десятилетий. И у производителей было достаточно времени для того, чтобы довести конфигурацию искусственного заменителя ТБС до совершенства. Кроме того, в арсенале компаний, выпускающих эндопротезы, появились новые материалы, которые обеспечивают безопасность изделий для пациента, что косвенно увеличивает процент успешных операций.

Oxinium — черная керамика, которая существенно медленнее изнашивается.

2. Эффективное обезболивание. Одним из важнейших моментов, обуславливающих успешность эндопротезирования ТБС, является появление эффективных обезболивающих препаратов местного действия. Если ранее операции проводились только под общим наркозом, а возможности его применения довольно ограничены, то местное обезболивание позволяет устанавливать искусственные суставы практически всем пациентам без ограничения.

Анестезия полностью избавляет пациента от боли.

3. Улучшенная послеоперационная терапия. Специфика эндопротезирования состоит в том, что с установкой протеза лечение не заканчивается. Для того чтобы ортопедическое лечение действительно завершилось успехом, в послеоперационный период необходимо проводить интенсивную терапию. В этом контексте успешность современного эндопротезирования обеспечивается применением усовершенствованных лекарственных препаратов, восстанавливающих нормальную работу кровоснабжения, а также антибактериальных медикаментов (антибиотиков и прочих).

Для профилактики тромбоза в первые дни после операции используются компрессионные манжеты.

Наряду с указанными факторами немаловажное значение в обеспечении успеха эндопротезирования приобретает профессионализм хирурга, непосредственно проводящего операцию. Обращение в лицензированное медучреждение ортопедического профиля гарантирует высокое качество медицинских услуг по замене тазобедренного сустава протезом.

Показания к операции

Список абсолютных противопоказаний довольно значителен:

  • Тяжелая сердечная недостаточность;
  • Тяжелые пороки сердца (особенно с нарушением ритма);
  • Нарушение проводимости импульса в сердечной мышце (предсердно-желудочковая или трехпучковая блокада III степени);
  • Тяжелые нарушения мозгового кровообращения (особенно сопровождающиеся неврологическими расстройствами);
  • Тяжелая почечная недостаточность;
  • Тяжелая печеночная недостаточность;
  • Заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (эмфизема, бронхоэктатическая болезнь и т. д.);
  • Некоторые эндокринные расстройства (в том числе сахарный диабет);
  • Инфицированность ВИЧ;
  • Полиаллергия;
  • Воспалительные процессы в тазобедренном суставе или окружающих его тканях;
  • Выраженный остеопороз;
  • Паралич или парез конечности;
  • Тромбофлебит, тромбоэмболия;
  • Нейромышечные заболевания;
  • Психические заболевания;
  • Невозможность имплантации эндопротеза по техническим причинам.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • Очаги инфекции в организме (кариес, тонзиллит, гайморит и т. д.) – операция возможна после их устранения;
  • Некоторые хронические заболевания в стадии обострения – операция возможна после достижения ремиссии;
  • Ожирение III степени – операция возможна после нормализации веса;
  • Легкая форма печеночной недостаточности;
  • Некоторые онкологические заболевания;
  • Гормональная остеопатия.

Что значит эндопротезирование суставов

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) является очень серьёзным хирургическим вмешательством. Поэтому для данной операции должны быть весомые основания. Общим показанием к эндопротезированию является неустранимая контрактура, то есть такое ограничение двигательной способности нижних конечностей (одной или обеих), которое невозможно устранить консервативными лечебными методами. Причины этого состояния могут быть разными. Рассмотрим каждую из них подробнее.

Визуальное сравнение головок бедренного сустав, слева здоровая и гладкая поверхность, справа пораженная артрозом.

1. Некроз головки ТБС и коксартроз сустава. Это наиболее частые патологические состояния, приводящие к контрактуре. В первом случае, при некрозе головки наступает омертвение костной ткани, расположенной под суставным хрящом, из-за чего она разрушается, и сочленение бедра и таза перестаёт нормально функционировать.

Если мелкие кровеносные сосуды повреждаются, то питание и соответственно регенерация хрящевой ткани нарушается.

2. Перелом шейки бедра. Справедливости ради заметим, что для устранения контрактуры, возникшей после перелома шейки бедра, не всегда требуется установка эндопротеза. В молодом возрасте ситуация чаще всего исправляется с помощью операций остеосинтеза – кости молодых пациентов ещё могут нормально срастаться.

Однако у пожилых людей сломанная шейка срастается плохо, а часто и вовсе образуется ложный сустав, что не даёт возможности нормально передвигаться не только с тростью, но и на костылях. Известны случаи, когда из-за перелома шейки бедра люди в буквальном смысле рано уходили из жизни – будучи фактически обездвиженными, они тихо увядали.

У тех кто сломал шейку бедра есть одно преимущество перед теми у кого артроз. Оно заключается в отсутствии хромоты до операции и соответственно более скорому восстановлению.

3. Дисплазия. Дисплазией называется врождённый порок ТБС, который заключается в неправильном развитии элементов сустава. Данная патология приводит к тому, что человек с самого детства становится инвалидом и не может вести привычный для других людей образ жизни. Положение дел исправляется только с помощью эндопротезирования, в ходе которого хирург восстанавливает естественную анатомию ТБС и возвращает нормальную двигательную способность.

Очевидно, что детям с их несформировавшимся скелетом операцию проводить нецелесообразно, но с наступлением взрослого возраста у человека появляется шанс начать передвигаться так, будто бы дисплазии у него никогда и не было. Особенность эдопротезирования при врождённом пороке ТБС – необходимость в установке двух протезов одновременно.

4. Вывих бедра. Частным случаем, при котором может потребоваться установка эндопротеза, является травматический вывих бедра, при котором головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины. Это патологическое состояние наблюдается у пациентов, переживших ДТП, природные или техногенные катастрофы, теракты, а также у участников военных действий. Обычно вывих ТБС удаётся вправить, но бывает, что сустав разрушается. В этом случае выполняется обязательное эндопротезирование.

Такое случается чаще всего по причине травмы.

Таков перечень основных показаний, при которых операции эндопротезирования избежать почти невозможно.

Если консервативное лечение уже не в силах улучшить качество жизни, хирургия является единственным способом возобновления нормальной амплитуды движений и ликвидации боли. Основные показания следующие:

  • деформирующий артроз, или коксартроз (одна из самых частых причин дегенеративно-дистрофической природы);
  • ревматоидного и любого другого системного генеза дегенеративно-дистрофические патологии с дислокацией в ТБ отделе;
  • перелом шейки бедра (вторая по распространенности проблема, нуждающаяся зачастую в срочной установке эндопротеза);
  • врожденная или приобретенная дисплазия (вывих) ТБС (преимущественно встречается первый тип аномалии);
  • асептический некроз бедренной головки, то есть омертвение хряща вследствие локального нарушения кровообращения.

Один из видов перелома шейки бедра.

При переломах шейки перспективы на восстановление самые что ни на есть отличные, поскольку до травмы хромоты еще не было.

Пожилым людям такое лечение может существенно продлить жизнь за счет сохранения движения.

Еще недавно после переломов ТБС пациент был приковыван к постели, где он доживал максимум свой последний год. В травматологии, попросту не было еще способа установки искусственного сустава. Сегодня если своевременно поменять шейку сустава вместе с головкой бедра на долговечный имплантат, человек продолжает жить как и до травмы. Особенно актуальным такая хирургия является для пожилых людей, у которых срастание костей проблематично.

Поверхность головки ТБС на последней стадии артроза.

Процедура учитывает возрастное бессилие организма – агрессивным методам наркоза (общей анестезии) пожилого человека не подвергают, обезболивание может проводиться при помощи высокоэффективной и безопасной местной анестезии. После операции разрешается ранняя активизация пациента, при этом реабилитация проходит относительно легко и быстро.

Двухсторонний коксартроз, обратите внимание на симметричное отсутствие суставной щели обоих суставов.

Отметим, жидкое протезирование не лечит суставы. Если кто-то все еще надеется на чудодейственное исцеление необратимых изменений посредством внутрисуставных инъекций, раскроем секрет, он попросту теряет деньги и время. Хрящ уже не восстановится, если имеется коксартроз 3 степени, и уколы здесь делать бессмысленно.

Их не много, что дает возможность довольно широко применять методику, дарить пациентам свободу и легкость движений, причем даже людям преклонных лет:

  • сердечный порок с критическим сбоем ритма сердца;
  • тяжелой формы дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
  • хронические заболевания в декомпенсированной фазе;
  • сложно поддающийся контролю сахарный диабет;
  • местные инфекционные и воспалительные процессы;
  • общие инфекционно-воспалительные патологии в обострении;
  • серьезные психические нарушения;
  • ярко выраженный остеопороз костных тканей;
  • венозный тромбоз конечностей;
  • ожирение 3 степени (условное противопоказание);
  • непереносимость материалов эндопротеза и используемых медикаментов.

Лучшие

, например,

, принимают людей, которым было отказано в лечении в медучреждениях на территории своего государства.

Подготовка и ход операции

Решение об эндопротезировании тазобедренного сочленения принимается врачом-ортопедом совместно с пациентом. Помимо необходимых диагностических процедур (рентгенография, МРТ и УЗИ оперируемой области) врач проводит осмотр ног, выявляет особенности патологии и степень повреждения костных структур. В ходе обследования подбирается подходящий эндопротез для данного пациента. Также назначаются дополнительные исследования и анализы.

Перед операцией

Пациента госпитализируют за сутки – двое до назначенной даты эндопротезирования. В стационаре назначаются:

  • ОАК и ОАМ;
  • глюкоза крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ на свертываемость крови (тромбоциты, протромбин, протромбиновый индекс, время кровотечения и свертываемости);
  • кровь на группу и резус;
  • электролиты крови;
  • анализы на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатиты;
  • ЭКГ;
  • рентгенография легких;
  • определение функций дыхания;
  • по показаниям консультации других специалистов.

Больного информируют о вероятных осложнениях во время и после операции, берут письменное согласие на операции и проводят инструктаж, как вести себя в процессе оперативного вмешательства и после.

Накануне операции разрешается легкий ужин. Утром кожа в области тазобедренного соединения тщательно выбривается, ноги бинтуются эластичными бинтами или надеваются компрессионные чулки. С утра пить и есть пациенту не разрешается.

Ход операции

После транспортировки пациента в операционную выполняется обезболивание и производится обработка антисептиками операционного поля. Хирург рассекает кожу и мышцы (до 20 см в длину) и вскрывает внутрисуставную капсулу и выводит в рану головку бедра. Затем производит резекцию кости бедра, включая головку и шейку, и обнажает костный канал.

Кость моделируют под форму имплантанта, который фиксирует в костном канале наиболее подходящим способом (чаще с помощью цемента). Дрелью обрабатывают вертлужную впадину и полностью удаляют суставной хрящ. В обработанную воронку устанавливают и фиксируют чашку эндопротеза.

Заключительный этап операции – ушивание рассеченных тканей и установка в ране дренажа для оттока отделяемого. Накладывается повязка. Длительность операции составляет 1,5 – 3,5 часа.

К первым относятся процедуры, проводимые медработниками. К ним относятся сбор анализов, исследование состояния сердечно-сосудистой системы, осмотры и так далее. В рамках этого обзора подробно описывать медицинскую подготовку мы не станем, поскольку её правильность всё равно будут контролировать профессиональные медики. Опишем те подготовительные мероприятия, которые должен осуществлять непосредственно пациент и члены его семьи.

1. Снижение избыточной массы тела. Похудение по формальным медицинским канонам является не обязательным, но желательным условием для проведения эндопротезирования ТБС. Приведение веса к норме необходимо для уменьшения нагрузки на протез в послеоперационный период. Излишняя масса тела может затруднить реабилитацию.

Чем больше масса тела, тем сложнее операция, восстановление и короче срок службы импланта.

2. Подготовительная гимнастика. Существует комплекс специальных физических упражнений, выполнение которых укрепляет мышцы, играющие важную роль в последующей реабилитации. Примерно за 2-3 недели до назначенной даты операции нужно начать выполнение этой гимнастики. Да-да, задумываться о восстановлении после эндоротезирования ТБС нужно задолго до установки протеза.

Выполнять упражнения при сильных болях очень затруднительно, но посильная гимнастика до хирургии полностью себя оправдает после нее.

3. Нормализация работы ЖКТ. Нормализовать работу желудочно-кишечного тракта необходимо для предупреждения запоров, которые сильно осложняют процесс реабилитации после эндопротезирования ТБС. Если пациент испытывает трудности с регулярным опорожнением кишечника, то на этапе подготовки к операции он должен обратиться к гастроэнтерологу для решения этой проблемы.

Начните питаться легко за две недели до операции.

Подготовка к эндопротезированию

Искусственный сустав, которым замещают патологический измененный ТБС, должен обладать следующими характеристиками:

  1. достаточная прочность;
  2. надежность фиксации;
  3. высокие функциональные способности;
  4. инертность (биосовместимость) к тканям организма.

На искусственный сустав нагрузка значительнее, чем на свой собственный ввиду отсутствия хрящей и синовиальной жидкости, которые снижают нагрузку и трение. Поэтому для изготовления эндопротезов используют высококачественные металлические сплавы, полимеры (очень прочный пластик) и керамику.

Обычно в одном эндопротезе сочетаются все перечисленные материалы, чаще сочетание металла и пластика – комбинированные искусственные суставы. Самыми прочными и стойкими в износе являются эндопротезы из металла, срок службы их составляет 20 лет, тогда как остальные не более 15 лет.

Искусственный сустав состоит из:

  • чашки эндопротеза, которая замещает вертлужную впадину костей таза, изготавливается из керамики или металла (но есть и из пластика);
  • головки эндопротеза в виде шарообразной металлической детали с полимерным напылением, что обеспечивает мягкое скольжение эндопротеза при движениях ноги;
  • ножки протеза, на которую приходится максимальная нагрузка, поэтому выполняется только из металла (ножка эндопротеза заменяет шейку и верхнюю треть кости бедра).

Наиболее распространенный вид – тотальное эндопротезирование, при котором заменяется головка бедренной кости и место сопряжения её с костью таза. Расчетный срок службы – более 15 лет. Данный вид протезирования рекомендован пожилым пациентам.

Что значит эндопротезирование суставов

Металлическая часть вставляется в бедренную кость. Шаровидная чаша изготовлена из специального спалава или керамики, она крепится во впадине. Головка протеза вращается в вогнутой впадине, пациент может выполнять все движения, которые раньше были возможны с помощью собственного тазобедренного сустава. В зависимости от качества костной ткани компоненты протеза можно зафиксировать как с помощью костного цемента, так и бесцементным методом.

Новый тип протеза был разработан несколько лет назад. Причиной разработки нововведений послужил тот факт, что при замене тотального протеза требуется удаление значительного количества кости. В результате чего приходится использовать модели еще большего размера.

Для молодых пациентов с вторичным коксартрозом такой подход дает неудовлетворительные результаты, так как им необходимо в течение жизни проводить несколько операций по замене. Поэтому был разработан специальный протез, который имеет маленькую длину, и при замене не требует удаления большого количества костной ткани.

Это протез имеет изогнутую форму, вставляется только в верхнюю часть бедренной кости. Чашка и соответствующая головка протеза аналогичны стандартному имплантату. Исследования показали, что срок эксплуатации протеза с укороченной ножкой не уступает классической модели и составляет около 15 лет.В дальнейшем, в случае ослабления, можно его заменить с помощью бесцементного способа фиксации. Для эндопротезирования этим методом необходимы хорошие свойства костной ткани. Пациентам с остеопорозом процедура не проводится.

Последней разработкой является методика протезирования суставной поверхности. Протез также называют колпачковым. При его изготовлении основная цель состояла в том, чтобы свести к минимуму в ходе операции потери костной ткани.

Как и в стоматологии для протезирования сначала зуб обтачивается, после чего надевается коронка, так и в тазобедренном суставе – колпачковый протез устанавливается на предварительно обработанную поврежденную поверхность. Выпуклая головка имплантата скользит по искусственной впадине в кости таза. Она изготавливается из синтетического материала. Для лучшей фиксации выпуклой головки применяется костный цемент. Впадина, как при других способах протезирования, прикрепляется без цемента.

Современные исследования показывают, что первые признаки расшатывания протеза проявляются приблизительно через 15 лет, не уступая другим моделям. Благодаря анатомической форме (геометрия сустава сохраняется) преодолевается недостаток классических протезов: снижается вероятность вывиха после операции. К недостаткам метода можно отнести увеличенный риск перелома шейки бедра.

  1. Инфекционный процесс (параэндопротезная инфекция).

    Инфекция в области эндопротеза (нагноение) — тяжёлое осложнение. Его лечение является сложным, длительным и дорогостоящим. Инфекционные осложнения проявляются болью, отеком, покраснением в месте развития инфекции, резким нарушением опорной и двигательной функции конечности. Развивается септическая нестабильность эндопротеза. Когда гнойный процесс переходит в хроническую фазу, формируется свищ, из которого постоянно или периодически выделяется гной.

    Консервативное лечение при этом является практически неэффективным. Формируется хронический постоперационный остеомиелит (гнойное воспаление кости в области эндопротеза). В большинстве таких случаев приходится делать повторную операцию — удаление эндопротеза. После этого вместо ожидаемого появления нового сустава у человека в этой области не остаётся даже сустава больного, лишь «пустое место», да ещё и хронический гнойный очаг. Резко страдает опорная и двигательная функция конечности, конечность укорачивается. В результате пациент остаётся тяжёлым инвалидом.

    В последнее время более успешно бороться с парапротезной инфекцией стало возможным благодаря использованию так называемых артикулирующих спейсеров (спейсеров суставов). Это временные эндопротезы, содержащие в своём составе антибиотики. При повторных попытках протезировать сустав, даже спустя годы после затихания гнойно-воспалительного процесса, возможен рецидив.

  2. Вывих головки эндопротеза.

    Т.к. искусственный сустав не является полноценной заменой суставу настоящему, то его функциональные возможности, соответственно, ниже. При некоторых неосторожных движениях в суставе может произойти вывих головки эндопротеза. Поэтому после операции эндопротезирования тазобедренного сустава строго не рекомендуют сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°, а также ротировать ногу вовнутрь.

    Вывих может также произойти при падении. При произошедшем вывихе, его вправляют под наркозом. После этого ногу иммобилизируют. По окончании острого периода всегда сохраняется риск повторных вывихов. Если закрытым путём вывих не удаётся вправить, делают операцию открытого вправления вывиха.

  3. Перелом эндопротеза.

    Может ломаться ножка либо шейка эндопротеза. Это обусловлено т.н. «усталостью» металла, развивающейся вследствие постоянных нагрузок на металлоконструкцию. Даже протезы из самых прочных сплавов не застрахованы от подобных осложнений.

  4. Нестабильность компонентов эндопротеза (асептическая нестабильность, расшатывание эндопротеза). При стоянии или ходьбе на эндопротез ложится большая нагрузка, в соединении между костью и эндопротезом происходят микродвижения. Вследствие этого эндопротез расшатывается.
    Может расшататься как ножка (бедренный компонент), так и чашка (вертлужный компонент) протеза. Ножка эндопротеза может разрушить стенку кости, в которой расположена — возникает перипротезный (парапротезный) перелом. При развившейся нестабильности эндопротеза требуется повторная операция — ревизионное эндопротезирование.
  5. Разрушение вкладыша эндопротеза.

    Полимерный вкладыш, который расположен между металлическими частями эндопротеза, снижает их трение друг о друга при движениях. Он может стираться, трескаться, вывихиваться. Это ведёт к децентрации головки эндопротеза (на представленной рентгенограмме видно смещение головки эндопротеза от центра) и нарушению функции конечности. При таком осложнении требуется повторное оперативное вмешательство с целью замены вкладыша.

  6. Протрузия вертлужной впадины.

    Это внедрение бедренного компонента протеза (головки) в вертлужную впадину с прободением её стенки и выходом в полость малого таза. Такое осложнение резко нарушает функцию сустава (делает её фактически невозможной), а также чревато повреждением органов малого таза.

  7. Изменение длины оперированной конечности (удлинение или укорочение).

    Подобное осложнение может возникать при неправильной установке эндопротеза. Также такое осложнение может быть обусловлено ослаблением околосуставных мышц. В этом случае необходимо укрепление этих мышц физическими упражнениями.

  8. Контрактура протезированного сустава (ограничение движений).

    Возникает при оссификации (окостенении) околосуставных мягких тканей. В этом случае сохраняется опорная функция конечности, но резко ограничивается объём движений в протезированном суставе.

  9. Послеоперационный неврит(тракционная нейропатия).

    Это воспаление нервов, проходящих вблизи сустава вследствие травмитизации (перерастяжения или сдавления) их во время операции.

  10. Тромбоз глубоких вен конечности.

    После операции в оперированной конечности могут образовываться тромбы в венах, вследствие уменьшения движений (т.к. при низкой физической активности плохо работает мышечно-венозная «помпа» — насос, помогающий движению крови в венах нижних конечностей). При этом в венах происходит застой крови, кровь становится гуще, в результате образуются тромбы. Поэтому, рекомендована ранняя активация больного, а также профилактический прием противосвёртывающих средств (антикоагулянтов). В результате венозного тромбоза может развиться наиболее грозное осложнение — тромбоэмболия лёгочной артерии.

  11. Тромбоэмболия лёгочной артерии.

    Смертельное осложнение, к счастью, редкое (до 0.05%). Причина его кроется в том, что после эндопротезирования у больных резко повышается способность к образованию тромбов. Если такой тромб отрывается от стенки кровеносного сосуда и с током крови попадает в легкие, нарушается процесс поступления кислорода в организм, и пациент погибает. Всем больным после эндопротезирования вводят антикоагулянты, «разжижающие» кровь и резко уменьшающие риск такого осложнения.

Керамика может треснуть, и если этому суждено случиться, то это в равной степени может произойти независимо от производителя импланта, потому что керамика всегда используется одной торговой марки.

  • соматическое состояние пациента:
  • активность заболевания и степень выраженности системных нарушений;
  • количество поражённых суставных поверхностей;
  • стадии поражения оперированного сустава, степень его разрушения и выраженность изменений околосуставных тканей;
  • предоперационное планирование и подбор эндопротеза;
  • индивидуально подобранная адекватная программа реабилитации; квалификация медицинского персонала.

Имлантанты ТБС. Желтые и розовые компоненты выполнены из керамики.

С каждой последующей операцией используются все более массивные импланты.

Часто используются конструкции подобного вида, для формирования вертлужной впадины в случае удаления опухоли в ее месте.

  • Инфекционное заражение. Данное осложнение возникает при неправильном уходе за операционным швом, наличии инфекции в организме на момент операции или занесение ее во время хирургического процесса. Для того чтобы в рану не попали болезнетворные микроорганизмы, разрез закрывается бинтовыми повязками. Позднее от бинтов можно отказаться и заменить их стерильными самоклеющимися полосками, которые приобретаются в аптеке.

Так выглядят на рентгене признаки инфекционного осложнения.

Необходимость реабилитации

Перед эндопротезированием необходимо распланировать мероприятия, из которых будет состоять реабилитация. Нужно продумать буквально всё – режим, рацион, восстановительную физкультуру. Требуется приобрести ортопедическое оборудование, с помощью которого будет восстанавливаться пациент – костыли, ходунки и прочая аппаратура.

Очень важной частью планирования реабилитации является подготовка жилплощади. В рамках этой работы необходимо оптимальным образом разместить кровать с постелью пациента, продумать маршруты, по которым будет передвигаться человек в квартире, максимально освободить проходы между комнатами, компактно расставить мебель.

Возможно, придётся оформить заявление в поликлинику по месту жительства на обслуживание пациента социальным работником. Заметим, что выполнять все эти действия до операции не обязательно – после установки протеза пациент всё равно несколько дней лежит в стационаре. Однако продумать эти моменты можно. И нужно.

Незаменимая вещь в быту пациента после выписки из больницы.

После установки эндопротеза и краткого послеоперационного периода начинается не менее важный этап, который называется реабилитацией. Она включает в себя различные восстановительные мероприятия, например, лечебную физкультуру, витаминную и кроверазжижающую терапию, специальную диету. Её важность обусловлена необходимостью быстрой и эффективной адаптации пациента к жизни в новом качестве.

В процессе восстановления регулярно выполняется комплекс упражнений ЛФК, предназначенных для разработки искусственного сустава. Если игнорировать лечебную гимнастику, то возникает явление неполной амплитуды движения искусственного ТБС. Формально это является той же контрактурой, для устранения которой человек пошёл на операцию.

Виды фиксации имплантантов

В ортопедии и травматологии разработаны 3 способа фиксации, это:

  • цементный;
  • бесцементный;
  • комбинированный.

При цементном креплении ваш новый сустав «посадят» на медицинский цемент на основе акрилатов. Замешанный раствор застывает очень быстро, за 10 минут, образуя плотный монолит, отличающийся мегапрочностью. Цементный раствор вводят в канал трубчатого элемента и углубление повздошной кости, а затем на него осуществляют «посадку» структурных единиц, входящих в комплект эндопротеза.

Вертлужные компоненты импланта ТБС, розовая поверхность из керамики, белая из полиэтилена.

Бесцементная фиксация – это самый распространенный прием. Его принцип заключается в заколачивании деталей, у которых поверхность шероховатая, в подготовленные кости. Сразу, естественно, прочной связи с костями не свершится, имплантат должен хорошо обрасти соединительнотканными структурами, на что уйдет до 3 месяцев.

Эндопротез Zimmer.

Комбинированное протезирование – это сочетание двух рассмотренных технологий единовременно в ходе одной операции. Подобной версии технология предназначена для тех, у кого обнаружена различная плотность кости бедра и таза. Когда какая-то из костей имеет хорошие показатели минеральной плотности, в то время как другая находится в неудовлетворительном состоянии.

Остеопороз как видите делает кость рыхлее.

Именно состояние кости определяет какой тип фиксации будет использован.

Срок службы эндопротеза во многом зависит от его механической стабильности. Для её обеспечения имплантат особым образом фиксируется на месте установки. В настоящее время используется два основных метода закрепления протеза – цементный и бесцементный. Иногда хирурги прибегают к третьему способу, который является комбинированным. Рассмотрим все методики подробнее.

Схема использования костного цемента.

Цементная

Способ, используемый в эндопротезировании ТБС с самого начала. Суть метода состоит в том, что кроме ножки с головкой, в бедренный канал вводится закрепляющий её цемент. Состав надёжно прикрепляет имплантат к внутреннему кортикальному слою. Цементный слой закрывает собой все трабекулы костной ткани и с течением времени полимеризуется, становясь твёрдым. Вторая часть протеза, то есть вертлужная чашка тоже ставится на цемент.

И ножка с головкой, и чашка оснащены специальными ребрами, расположенными по всей поверхности деталей. Их наличие обеспечивает более прочную адгезию (прилипание) цемента к имплантату. Цементная фиксация рекомендована лицам пожилого возраста и особенно тем, у кого диагностирован остеопороз.

Бесцементная

Чем больше в мире проводилось операций эндопротезирования, тем чаще выяснялось, что костная ткань, особенно, у пациентов молодого возраста сама по себе неплохо исполняет функцию цемента, фиксирующего имплантат. Это позволило ортопедам разработать методики бесцементного закрепления протеза. Их принцип заключается в первоначальной плотной посадке ножки с головкой в бедренный канал («press-fit») и последующем обрастании имплантата костной тканью. Отказ от цемента обеспечивает безопасную эксплуатацию эндопротеза на протяжении десятков лет.

В шершавую поверхность со временем будут врастать костные структуры.

рентген сустава

Для того чтобы костная ткань эффективно удерживала имплантаты, их поверхность выполняется не только ребристой, как в случае цементной фиксации, но дополнительно и пористой. Благодаря этому зафиксированный протез функционально ничем не отличается от природной бедренной кости. Костная ткань в отличие от цемента не усаживается со временем, поэтому при бесцементной фиксации ревизионное эндопротезирование выполняется реже, чем при закреплении протеза с помощью цемента.

Комбинированная

Данный метод применяется сравнительно редко. Необходимость в его использовании диктуется разницей в состоянии бедренной и тазовой костей. Если на этапе подготовки к операции выясняется, что эти кости существенно различаются по прочности, то принимается решение о фиксации компонентов протеза разными методами.

Успех операции обеспечивается не только правильным выбором эндопротеза, но и способом его установки. Целью эндопротезирование тазобедренного сочленения является максимально прочная и надежная фиксация имплантанта к кости, чтобы обеспечить пациенту после операции свободные движения в ноге.

Варианты фиксации протезов:

  1. Цементная — для подобной установки имплантанта используют специальный биологический клей, так называемый цемент, который после затвердения прочно фиксирует эндопротез к костным тканям. Цемент готовится в процессе операции.
  2. Бесцементная — данная фиксация имплантанта основана на его специальной конструкции. Поверхность эндопротезов снабжена множеством мелких выступов, углублениями и отверстиями. Через некоторое время ткань кости прорастает сквозь отверстия и углубления, таким образом образуя единую систему с имплантантом.
  3. Гибридная (смешанная) установка имплантанта сочетает цементный и бесцементный способы крепления. Данный вариант предполагает ввинчивание чашки эндопротеза в вертлужную впадину и фиксацию ножки с помощью цемента.
  • высокая температура окружающих тканей при застывании цемента, что повышает риск отторжения имплантанта или его проваливания в тазовую полость;
  • с другой стороны, при цементной фиксации сокращаются сроки реабилитации, но применение такой фиксации у пожилых пациентов и при наличии остеопороза ограничено;
  • бесцементная фиксация увеличивает сроки реабилитации, но предпочтительна для молодых, так как им может потребоваться замена эндопротеза (реэндопротезирование);
  • гибридная фиксация – это золотой стандарт эндопротезирования и подходит как для молодых, так и для пожилых пациентов.

Малоинвазивный способ

В представлении многих неискушённых людей эндопротезирование ТБС заключается в полной замене природных элементов сустава искусственными заменителями. Однако существуют и другие виды операций, при которых естественные ткани организма заменяются протезами лишь частично. Кроме того, протезы различаются своими конструкциями, что также оказывает влияние на технологию хирургического вмешательства. Рассмотрим подробнее все виды операций по установке эндопротезов.

1. Тотальное. Тотальное эндопротезирование в соответствии со своим названием предполагает полное удаление природных частей тазобедренного сустава и их замену искусственными аналогами. В ходе этой операции хирург удаляет головку бедренной кости и устанавливает в канал бедренной кости металлический протез с шарообразной головкой.

Иначе это хирургическое вмешательство называется артропластикой. При этом виде эндопротезирования ТБС головку бедренной кости не удаляют. С неё лишь снимают повреждённую хрящевую и костную ткани. После этого головка обрабатывается, и на неё надевается специальный металлический колпачок, внешняя поверхность которого обтянута гладким материалом.

Данный вид эндопротезирования связан с заменой одной только головки бедренной кости. Вертлужная впадина остаётся нетронутой, то есть протез во время эксплуатации соприкасается напрямую с хрящевой тканью. Эта операция рекомендована при неудачном остеосинтезе после перелома шейки бедра, а также некрозе головки, когда процессы отмирания тканей ещё не затронули вертлужную впадину.

Этот вид эндопротезирования получил название по наименованию самих протезов, устанавливаемых вместо природного сустава, которые из-за своей конструкции называются биполярными. Это искусственные заменители ТБС с двумя степенями подвижности. В обычном протезе головка жёстко закреплена на ножке, а в биполярной модификации она выполнена подвижной.

Комбинированная

Оперировать технически намного проще, если операционная рана будет большой. Поэтому ортопеды-травматологи утверждают, что классическая процедура на крупных суставах, все же, в неоспоримом приоритете.

Во многих клиниках практикуют малоинвазивный подход, используя почти в 2 раза меньший разрез, чем при традиционном вмешательстве. Однако и передовые хирурги с достаточным опытом все больше сходятся во мнении, что лучше лишний раз не рисковать, а использовать проверенную, традиционно устоявшуюся тактику, стандарт протезирования – создавать аккуратный разрез с прямого бокового доступа, длиной приблизительно в 13 см.

Согласно минимально инвазивному приему разрез равен примерно 7 см. Наиболее часто применяемые доступы, обеспечивающие менее травматичный с точки зрения физиологии подход, задне- и переднебоковые. Достоинствами миниинвазивного вида являются сохранность отводящих мышц, компактность операционной раны, ускоренный темп реабилитационного восстановления.

Наглядное сравнение размеров разрезов при классической(справа) и малоинвазивной(слева) методике.

Cкoлькo cтoит тaкaя oпepaция

Цeнa эндoпpoтeзиpoвaния бeдpa cocтoит из двуx cocтaвляющиx: cтoимocть caмoгo пpoтeзa и cтoимocть oпepaции вмecтe c пpeбывaниeм в cтaциoнape. Цeнa эндoпpoтeзa мoжeт paзличaтьcя в зaвиcимocти oт зaбoлeвaния: тaк, эндoпpoтeз для oпepaтивнoгo лeчeния кoкcapтpoзa мoжeт cтoить дopoжe, чeт пpoтeз, кoтopый тpeбуeтcя, пpимep, пpи пepeлoмax шeйки бeдpa и дpугиx зaбoлeвaнияx.

Booбщe жe cтoимocть пpoтeзa cуcтaвa cocтaвляeт oт 40 — 50 дo 120 тыcяч pублeй и бoлee (в cpeднeм пo Mocквe нa нaчaлo 2016 гoдa). Cтoимocть caмoй oпepaции вмecтe c пpeбывaниeм в cтaциoнape, peaбилитaциeй и т.д. cocтaвляeт oт З0 тыcяч pублeй зa oтнocитeльнo пpocтoe oднoпoлюcнoe эндoпpoтeзиpoвaниe тaзoбeдpeннoгo cуcтaвa дo 420 тыcяч pублeй и вышe зa тoтaльнoe эндoпpoтeзиpoвaниe (и вышe).

Taким oбpaзoм, cтoимocть oпepaции пo типу «вce включeнo» (мы гoвopим o пepвичнoм тoтaльнoм эндoпpoтeзиpoвaнии) мoжeт cocтaвлять oт 40.000 дo 450.000 pублeй — пpи пpoвeдeнии тaкoгo xиpуpгичecкoгo лeчeния в клиникax и бoльницax гopoдa Mocквы. Ecли жe нe oчeнь дoвepяeтe oтeчecтвeнным cпeциaлиcтaм, вы мoжeтe пpoйти пoдoбнoe oпepaтивнoe вмeшaтeльcтвo в лeчeбныx учpeждeнияx дpугиx cтpaн — Tуpции (oт 10.000 дo 15.000 eвpo), Изpaилe (oт 15.000 дo 20.000 eвpo) или в Гepмaнии (oт 17.000 дo 2З.000 eвpo).

Анестезия

Теперь осветим главные моменты, касающиеся наркоза, который применяется при замене двух тазобедренных суставов. По правилам допускается использование общей (полной эндотрахеальной), спинальной, эпидуральной анестезии или комбинацию двух последних видов.

К первому методу обращаются в крайне редких случаях, почти 90% операций выполняется либо под спинальным, либо под эпидуральным обезболиванием, оба подхода относятся к местному (регионарному) типу наркоза и не сопровождаются отключением сознания.

  • Если вам будет показана спинальная анальгезия, тогда в субарахноидальное пространство позвоночника будет внедрена ультратонкая игла, через которую анестезиолог в спинномозговую жидкость произведет введение оптимальной дозы раствора-анестетика, за счет чего произойдет блокада передачи нервных импульсов.

Сам укол практически безболезненный.

  • Если эпидурально, тогда наркоз будет подаваться через тонкий катетер в перидуральное пространство позвоночного столба. Такой прием приводит к полной потери болевой чувствительности в активной зоне оперирования.

Частичный наркоз лучше как для врача, так и для пациента.

Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, в ходе эндопротезирования ТБС операционный участок подвергается обезболиванию. Для снижения чувствительности к боли используется анестезия двух видов – общая и местная. Рассмотрим подробнее оба способа.

  • Общий наркоз. Этот способ представляет собой, с позволения сказать, классику «жанра». Механизм общего наркоза состоит в полном отключении сознания пациента после размещения его на операционном столе. Для обезболивания используются ингаляционные и инъекционные анестетики.

Общая анестезия используется достаточно редко по причине более высоких рисков чем при местной.

К первым относятся такие обезболивающие, как глотан, севофлюран и некоторые другие. Это газообразные соединения, которые подаются через ларингеальную маску или интубационную трубку напрямую в органы дыхания пациента. В число инъекционных анестетиков входят пропофол, семейство бензодиазепинов, обезболивающие кетаминовой группы.

  • Местный наркоз. Местное обезболивание (регионарная блокада или эпидуральная анестезия) при эндопротезировании ТБС является более перспективным методом, поскольку данные анестетики не оказывают избыточной нагрузки на сердечную мышцу. Это снимает ограничения на установку протезов пожилым людям и пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Кроме того, организм после местной анестезии восстанавливается гораздо быстрее.

Что значит эндопротезирование суставов

В качестве препарата для эпидуральной анестезии чаще всего используется лидокаин – наиболее доступное по цене средство. Альтернативными решениями являются ропивакаин и бупивакаин. Для повышения эффективности к основному анестетику добавляются соединения морфинового класса, например, фетанил.

Для регионарной блокады обезболивающий препарат вводится в организм методом спинномозговой пункции в крестцово-поясничный отдел позвоночника через специальный катетер. После введения анестетика в течение нескольких секунд нижние конечности в буквальном смысле отключаются, и их чувствительность снижается до нуля. Пациент при этом остаётся в сознании на протяжении всей операции. Иногда для снижения стресса внутривенно вводятся лёгкие седативные средства.

Сама инъекция практически не ощутима для пациента.

Справедливости ради следует заметить, что регионарная блокада при всех её преимуществах тоже не лишена недостатков. Правда, они не такие значительные, как упомянутые выше нагрузки на сердце, возникающие при общем наркозе. Во-первых, эпидуральная анестезия требует особого мастерства анестезиолога. Специалист должен точно попасть инъекционной иглой между позвонками и ввести точную дозу обезболивающего.

Во-вторых, такой метод обезболивания связан с полным отключением кишечника, что может привести к самопроизвольной дефекации и досрочному прекращению операции из-за риска заражения открытой раны. Во избежание этого сценария предварительно выполняется очистка кишечника с использованием клизмы, что представляет собой определённое неудобство для пациента.

Таковы основные методы анестезии, используемые при эндопротезировании ТБС. Причём, общее обезболивание применяется всё реже, уступая место более прогрессивной эпидуральной анестезии.

Описание хирургического процесса

Операция замены природного тазобедренного сустава эндопротезом представляет собой строгую последовательность действий, от правильного выполнения которых зависит исход данного хирургического вмешательства. Процесс начинается с размещения пациента на операционном столе. Далее анестезиолог осуществляет обезболивание, и обездвиженный пациент укладывается на бок таким образом, чтобы оперируемый сустав находился сверху.

Что значит эндопротезирование суставов

После подготовки и проверки операционного оборудования хирург приступает собственно к операции. Сначала он выполняет резекцию кожного покрова. Потом рассекает мышечные ткани, и в операционную рану помещаются трубки, по которым отводится кровь. Получив доступ к суставу, врач выполняет вывих головки из вертлужной впадины и далее проводит манипуляции в зависимости от выбранного типа эндопротезирования.

После подготовки операционного участка выполняется установка эндопротеза. Вначале врач разрабатывает вертлужную впадину с тем, чтобы чашка протеза плотно прилегала к углублению. Для расширения впадины используются специальные концевые фрезы с переменным диаметром. Потом вертлужный компонент устанавливается в подготовленное углубление и прикрепляется к тазу специальными метизами, под которые в кости предварительно просверливаются отверстия.

Следующим этапом является установка ножки с головкой. Хирург разрабатывает бедренный канал для того, чтобы его диаметр соответствовал размеру протеза. Далее ножка помещается в канал, и головка вставляется в чашку вертлужного компонента. Затем измеряется длина конечности. Если она не соответствует начальному анатомическому строению скелета (оказывается длиннее или короче), то осуществляется коррекция – ножка либо углубляется в бедренный канал, либо, напротив, выдвигается из него.

Упрощенная схема установки имплантанта.

Когда длина конечности приведена к норме, выполняется фиксация. При цементном способе хирург выполняет цементирование эндопротеза. Бесцементный метод предполагает установку ножки протеза с натягом. Она фиксируется только за счёт механических свойств бедренной кости и особого текстурированного покрытия протеза. Окончательно ножка стабилизируется позднее, когда обрастает костной тканью на стадии реабилитации.

Завершение операции

На последнем этапе убираются кровоотводящие трубки, операционная рана закрывается и зашивается. После этого пациент снимается со стола, помещается на каталку и отвозится в палату, где начинается первичная реабилитация под контролем со стороны медицинского персонала.

Эндопротезирование сустава в Москве

Опыт хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов показал, что наиболее эффективным методом лечения данных заболеваний в настоящее время является эндопротезирование.

  • Марина В. 54 года — эндопротезирование коленного сустава
  • Юрков Виктор эндопротезирование шейки бедра
  • Шмыков Олег 69 лет — замена тазобедренного сустава
  • Архипова Елена 57 лет — коксартроз тазобедренного сустава
  • Татьяна, 38 лет, протезирование суставов

Существующие техники

С точки зрения концепции техника эндопротезирования ТБС существует одна. И заключается она в резекции кожного покрова, подкожной жировой и мышечной тканей для получения доступа к суставу. В зависимости от масштабов хирургического вмешательства оно может осуществляться по стандартному (классическому) или малоинвазивному методу.

Что значит эндопротезирование суставов

1. Стандартное эндопротезирование. При  этом способе хирург выполняет разрез на боковой части бедра длиной около 200 мм. Затем с помощью специальных хирургических инструментов разводит мышцы, в результате чего открываются компоненты сустава, подлежащие протезированию. Достоинство метода заключается в том, что сочленение обнажается практически полностью, благодаря чему хирург хорошо видит весь операционный участок и может с высокой точностью выполнить установку эндопротеза.

Существенный, но, увы, объективный минус классической техники состоит в иссечении значительного количества мышечных волокон, что вызывает большую кровопотерю. Это в свою очередь приводит к ухудшению состояния пациента и затягивает срок реабилитации.

Сравнение разрезов при классическом и миниинвазивном доступе.

2. Малоинзвазивное эндопротезирование. Принципиальными отличиями малоинвазивного эндопротезирования от описанной выше классической версии являются два момента. Во-первых, выполняется не один, а два разреза – на боковой части бедра (как в классической версии) и на ягодице. И, во-вторых, длина разрезов составляет всего 70-80 мм.

Недостатком малоинвазивного метода является ограниченный обзор операционного участка, что негативно влияет на точность установки имплантата. Поэтому данная техника эндопротезирования требует особенно высокой квалификации хирурга-ортопеда. То есть малоинвазивное эндопротезирование может выполняться не в каждой клинике, а лишь в тех медучреждениях, персонал которых прошёл специальное обучение.

3. Одномоментное эндопротезирование обоих ТБС. Необходимость в одномоментной замене обоих тазобедренных суставов возникает достаточно часто, поскольку при коксартрозе хрящевые ткани изнашиваются равномерно. Одновременная установка двух имплантатов позволяет полностью устранить контрактуру и восстановить двигательную способность пациента.

Две операции проведены у одного пациента.

Ограничения на одномоментное эндопротезирование ТБС

При всех якобы очевидных преимуществах одновременная установка двух протезов связана с определёнными трудностями, которые ограничивают повсеместное применение этого метода. Подчеркнём, что речь идёт именно об ограничениях, а не запрете. Данное хирургическое вмешательство ни в коем случае не запрещается.

Главное ограничение заключается в объективно большой кровопотере, к которой организм пациента моет быть просто не готов. В связи с этим одновременная замена двух суставов требует переливания существенного объёма крови, а это увеличивает риск иммунных сбоев. В пожилом возрасте этот фактор может привести к плачевным последствиям.

Второй аспект, ограничивающий применение одномоментного эндопротезирования, заключается в более медленной реабилитации пациента после двойной операции. Дело в том, что для установки даже одного эндопротеза хирург выполняет резекцию довольно большого количества мышечной ткани. Понятно, что при одновременной замене обоих суставов таких разрезов выполняется вдвое больше, что увеличивает длительность реабилитации.

Ревизионное эндопротезирование ТБС

Сложности данной операции обусловлены её спецификой, которая заключается в следующих моментах. Для замены имплантата хирург вынужден забирать из организма пациента некоторое количество костной ткани для усиления бедренной и тазовой костей в местах установки ножки и чашки. Кроме того, после снятия изношенных компонентов заменителя сустава нужно качественно обработать бедренную кость и вертлужную впадину для того, чтобы после замены протез служил долго и без нареканий. Данная обработка связана с объективным истончением костей, что является фактором риска.

Иногда помимо увеличенного протеза требуется дополнительное крепление его компонентов.

В остальном ревизионное эндопротезирование ТБС практически ничем не отличается от обычного. Операция проводится с использованием тех же методик и одинакового оборудования. Послеоперационная реабилитация сводится к набору тех же мероприятий, только с более жёсткими ограничениями двигательного режима.

На этапе реабилитации после ревизионного эндопротезирования ТБС необходимо соблюдение некоторых правил. Во-первых, нельзя сильно нагружать имплантат. Проще говоря, о поднятии и переноске тяжестей свыше 5-7 килограммов необходимо забыть. Во-вторых, необходимо в течение всей последующей жизни придерживаться диеты, укрепляющей кости – употреблять в пищу молочные продукты, особенно, творог. Рекомендуется под наблюдением врача периодически принимать биодобавки, улучшающие усвоение кальция.

Онкологическое эндопротезирование

Трудности, возникающие в процессе установки эндопротеза при онкологических заболеваниях бедренной кости, связаны с качественными изменениями костной ткани, которые наступают вследствие агрессивного поведения раковой опухоли. Здоровая костная ткань, прилегающая к поражённым участкам, становится хрупкой, что требует от хирурга особой осторожности при закреплении имплантата. Нередко возникает необходимость в усилении костной ткани.

Изменённое состояние костей нижних конечностей приводит также к тому, что онкологическим пациентам чаще, чем другим, требуется ревизионное эндопротезирование. Причина заключается в том, что костная ткань после ампутации поражённых раком участков недостаточно крепко удерживает элементы протеза в бедренном канале и вертлужной впадине. В силу этого для таких пациентов велика вероятность расшатывания ножки с головкой и вертлужной чашки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах