Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты — Все про гипертонию

Эндопротезирование стент-графтом, стентирование при аневризме аорты

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. Поскольку аневризма это органическое необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция.

Традиционно в качестве основного варианта лечения используется операция резекции аневризмы брюшной аорты открытым способом с замещением удаленного участка аорты синтетическим протезом. Также эта операция носит названием протезирования аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов.

Но сама операция является достаточно травматичной и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца, высокое артериальное давление, атеросклероз сонных артерий, аритмии и т.д.).

Рис.1 Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты

569485968459864989

Основой стентирования аорты является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов-протезов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Их размещение в аорте позволяет полностью изнутри «заменить» измененный участок аорты и восстановить по нему физиологичный поток крови.

Кроме того, после их размещения в аорте ослабленная стенка становится более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению, и предотвращается дальнейшее увеличение диаметра аорты. Это приводит к устранению патологического воздействия кровотока на стенку аневризмы и процессу формирования своеобразного футляра вокруг размещенного при эндопротезировании аорты синтетического протеза.

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением, основными из которых являются малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в наркозе, ранняя реабилитация и небольшие сроки пребывания в стационаре.

Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов.

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

  • Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
  • Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
  • Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
  • Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
  • Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
  • При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
  • Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Принципы подготовки к эндоваскулярной операции на брюшной аорте мало чем отличаются от принципов подготовки к стандартной резекции аневризмы брюшной аорты. Это обусловлено несколькими причинами, из которых ключевой является возможность перехода (конверсии) от эндоваскулярного варианта вмешательства к открытому в случае развития технических сложностей или осложнений стентирования аорты.

При госпитализации в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Основной задачей кардиолога является необходимость оценки состояния сердца, проведения дополнительных обследований (например, эхокардиографии и коронарографии), вносит необходимые изменения в ранее назначенное пациенту медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии.

Также как и перед открытой операцией, накануне эндоваскулярной операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. Обязательным и важным условием является подготовка кишечника, поскольку имплантацию стент-графта осуществляют под рентгенографическим контролем, и скопившиеся в кишечнике каловые массы и газы могут создать визуальные помехи.

Для этого накануне операции выполняют клизму или используют препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Кроме того, пациенту после операции нужно будет находиться в вынужденном лежачем положении и не подготовленный должным образом кишечник может стать причиной позывов на дефекацию и определенного дискомфорта у пациента.

Также перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним бактериальную флору, покрывающую кожу человека, поскольку при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Нередко накануне операции дополнительно вводят антибиотик, НПВС или гормональные препараты, которые уменьшат выраженность реакции организма на имплантируемый синтетический протез.

Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа, в случае эндопротезирования брюшной аорты это паховые области, живот, переднюю поверхность бедер, лобковую область, и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости, также из-за серьезной нагрузки на почки контрастного препарата, предварительно устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов.

475837487538788

Перед выполнением операции эндопротезирования брюшной аорты пациенту внутривенно вводят седативные препараты, что существенно помогает снизить влияние на пациента предоперационного и хирургического стресса. Пациента транспортируют в так называемую «гибридную» операционную. Такое название эта операционная получила из-за того, что в ней возможно выполнение как открытых операций, так и эндоваскулярных вмешательств, то есть она оснащена практически любым оборудованием и расходными материалами, которые могут потребоваться во время той или иной операции.

После местной анестезии в паховой области (чаще для этого используется лидокаин или новакаин) хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В качестве альтернативы местному обезболиванию нередко используется спинальная или перидуральная анестезия, позволяющая отключить чувствительность кожи в области доступа на более продолжительное время. Это оптимальный вариант анестезиологического пособия во время эндопротезирования брюшной аорты, поскольку для длительной анестезии достаточно однократного введения лидокаина или маркаина на 3-4 часа, в то время как при местной анестезии эффект обезболивания может закончиться черезминут, что требует дополнительного введения местного анестетика. Технически для хирурга это не очень удобно, поскольку ему приходится отвлекаться от основного этапа стентирования аорты.

После подготовки бедренных артерий и артериотомии (поперечный разрез в артерии) в просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт. Доставка эндографта к месту установки в аорте осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты за счет специальной саморасширяющеся доставляющей системы.

Самым главным условием является правильное расположение верхней части стента или так называемой короны стент-графта, расположение чуть ниже почечных артерий и хорошая фиксация стента в области подвздошных артерий. В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и одной из подвздошных артерий.

Осложнения аневризмы аорты

До недавнего времени единственным методом лечения аневризмы брюшного отдела аорты являлась так называемая «открытая операция» — протезирование брюшного отдела аорты(open aortic aneurysm repair «OAR»).

Открытое протезирование брюшного отдела аорты.

Операция проводится под общим наркозом, выполняется разрез передней брюшной стенки, осуществляется доступ к аорте, рассекается аневризма и производится протезирование изменённого участка аорты синтетическим протезом. Операция была внедрена в 1950 годы, в дальнейшем проходила ряд усовершенствований и длительное время сохранялась как единственный метод лечения «ААА».

Несмотря на хорошие результаты открытого протезирования аорты, риск операции и развития осложнений у пациентов пожилого возраста, у которых диагностируются тяжелые сопутствующие заболевания, остаётся высоким. Зачастую, риск открытой операции превышает риск возможного разрыва аневризмы, в таких случаях операция выполняется только по жизненным показаниям — при разрыве аневризмы — однако риск экстренных операций остается крайне высоким.

Внутрисосудистое протезирование брюшного отдела аорты (EVAR). Рис 1.

56978596789586999

С 1994 года в мировой практике начала внедрятся новая, инновационная методика операции — эндоваскулярное (внутрисосудистое) протезирование брюшной аорты, без разрезов брюшной стенки(«endovascular aortic aneurysm repair, сокращенно «EVAR»). Впечатляющие преимущества методики обеспечили быстрое ее развитие и совершенствование.

В европейской практике к 2003 году до 70% операций при аневризме брюшного отдела аорты выполнялось по методике EVAR.

В Российской медицинском сообществе операция получила название — «эндопротезирование брюшной аорты» или «эндопротезирование брюшного отдела аорты».

Преимущества EVAR:

  • Резкое снижение травматичности операции — операция проводится через 2 сантиметровый разрез на бедре и не требует дополнительных разрезов.
  • Быстрое восстановление после операции — отсутствие большого травматичного доступа на животе, уменьшение продолжительности операции, проведение операции без наркоза под местной анестезией.
  • Отсутствие длительной реабилитации после операции.
  • Резкое снижение риска операции и возникновения осложнений.
Внутрисосудистое протезирование брюшного отдела аорты (EVAR). Рис 2.

Внутрисосудистое протезирование брюшного отдела аорты (EVAR). Рис 3.

Большое количество пациентов с высоким риском открытой операции после внедрения методики EVAR получили шанс избежать жизнеугрожающего осложнения — разрыва аневризмы. В настоящее время проводятся исследования по расширению внедрения методики EVAR у пациентов с малыми аневризмами диаметром от 4.0 см. до 5.0 см.

Главный Военный Клинический Госпиталь (ГВКГ) им. ак. Н.Н. Бурденко — ведущее лечебное учреждение МО РФ и первое государственное лечебное учреждение России. В рентгенохирургическом отделении (ОРХМДЛ) Центра сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. ак. Н.Н. Бурденко на регулярной основе операции эндоваскулярного протезирования брюшной аорты стали проводится с 2008 года.

За последующие годы рентгенохирургической бригадой под руководством заведующего отделением Гайдукова А.В. накоплен один из наибольших опытов в России проведения эндопротезирования брюшной аорты и внедрены новейшие технологии операции, используемые в ведущих клиниках Европы. Пациентам со всех регионов России, которым было противопоказано или отказано в проведении открытой операции, из-за высокого риска осложнений, в ГВКГ им. Н.Н.

Бурденко выполнена операция по методике EVAR с высокой эффективностью и хорошим результатом. Специалистами отделения постоянно внедряются новые инновационные технологии в проведении эндопротезирования брюшной аорты. Используются последние поколения эндопротезов, выполняются операции при сложных анатомических характеристиках, внедряются новые методики имплантации.

Потребность пациентов в операциях по методике EVAR крайне высока, из-за широкой распространённости заболевания. Проведение операции возможно по «федеральной квоте», в настоящее время количество «квот» на высокотехнологичную медицинскую помощь, выделяемых для проведения операции по методике EVAR ограничено, в виду высокой стоимости эндопротеза и системы для его имплантации.

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

После размещения основной бранши эндографта, по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к противоположной подвздошной артерии. При этом пациент чувствует также как и при проведении стандартного ангиографического исследования. Для плотного прилегания стенок эндопротеза к стенкам аорты, и исключения таких осложнений, как миграция или так называемые эндолики (затеки между полостью аневризмы и самим протезом), в местах фиксации дополнительно раздувается катетер с баллоном, то есть проводится баллонная ангиопластика, делающая сочленение эндопротеза и аорты более крепким.

48686846486

На видео представлена схематичная трехмерная компьютерная анимация операции стентирования брюшного отдела аорты при аневризме. Для получения более подробной информации о показаниях, противопоказаниях, методиках выполнения, осложнениях эндоваскулярного лечения аневризм аорты лучше проконсультироваться с нашими консультантами.

В настоящее время эндоваскулярные технологии достигли такого уровня, что позволяют спротезировать аорту при ее аневризмизматическом расширении практически на всем протяжении, от восходящего отдела аорты до подвздошных артерий. Для этого используются так называемые фенестрированные и многобраншевые стент-графта, у которых имеются ответвления для крупных магистральных артерий, отходящих от аорты (брахиоцефальные артерий, артерии кишечника и почечные артерии). Подробнее о таких технологиях лечения аневризм мы расскажем в отдельной статье.

Стентирование торакоабдоминальной аневризмы аорты фенестрированным стент-графтом (3D анимация)

Хирургическая операция по поводу аневризмы брюшной аорты требует высоко-технологичных методов лечения и мощной анестезиологической поддержки. Средняя цена лечения при открытой операции составляетрублей

Стоимость EVAR зависит от стоимости стент-графта (искусственного сосуда). Стент-графт изготавливают после измерений аневризмы на основании компьютерной томографии и готовый протез отправляют хирургу. Средняя цена такого протезарублей, а операции по его установкирублей. Однако послеоперационный период легкий и пациент на 3 сутки может быть выписан домой.

Слабость артериальной стенки развивается вследствие развития облитерирующего атеросклероза, гипертонической болезни, хронических инфекционных заболеваний. У некоторых пациентов удается выявить врожденную склонность к образованию патологических расширений. У них выявляются аневризмы в различных органах.

Аневризма аорты выявляется при стандартном УЗИ брюшной полости у 5% пожилых людей. Чаще всего у пациентов с аневризмой отмечается врожденная слабость соединительной ткани, которая проявляется грыжами и заболеваниями суставов. Аневризма может развиваться вследствие травмы сосуда или разрушении артериальной стенки инфекцией.

EVAR — современный и безопасный метод лечения аневризмы аорты!

58698968495785968795899

Неосложненная аневризма может не вызывать никаких жалоб, однако стоит обратить внимание на тяжесть в животе, наличие чувства пульсации. Иногда пациент сам может у себя нащупать округлое пульсирующее образование в животе. Врач при осмотре проводит определение пульса в стандартных точках и может определить наличие аневризмы в стандартных местах. Чаще всего аневризма диагностируется при случайном обследовании или при осложнениях.

  • Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
  • Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
  • Диаметр аневризмы более 5 см;
  • Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
  • Нарушение кровообращения в ногах;
  • Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

Стоимость операции аневризмы аорты

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

При планировании эндоваскулярной операции стентирования аорты на диагностическом этапе обычно используют компьютерную томографию с контрастированием (КТ с контрастом) или КТ — ангиографию. Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), состояние внутреннего просвета, оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта.

Компьютерная томография с контрастированием аневризмы брюшной аорты (видео)

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того, при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть, по сути, он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер.

Обязательным условием диагностики перед стентированием аневризмы аорты является ультразвуковое исследование и КТ ангиография терминального отдела (отдел, расположенный перед делением на артерии нижних конечностей) аорты, подвздошных и бедренных артерий. В случае их резкого стеноза (сужения), окклюзии (полной закупорки) или выраженной извитости, то есть тех ситуаций, когда не возможно проведение различных доставляющих эндографт (стент, протез) устройств в брюшной отдел аорты.

86948569845989

Не менее важным методом исследования является рентгенконтрастная ангиография, представляющая собой более агрессивный вариант диагностики аневризм аорты. Она также позволяет определить размеры аневризмы, ее характеристики, наличие «шейки» аневризмы, необходимое для выявления места наилучшей фиксации протеза в просвете аорты.

Однако выполнения одной лишь ангиографии брюшной аорты недостаточно, поскольку при ангиографии происходит контрастирование лишь внутреннего просвета аорты и отсутствуют данные о состоянии стенок аорты (например, наличие внутрипросветных тромбов, что делает вероятную фиксацию протеза ненадежной). Поэтому чаще всего при подборе и изготовлении стента производят сопоставление данных компьютерной томографии и ангиографического исследования.

Рис.2 Ангиография брюшного отдела аорты при аневризме

Как уже говорилось ранее, послеоперационный период после эндоваскулярного варианта лечения аневризмы аорты протекает практически также как и после стандартного ангиографического исследования. Пациента в послеоперационном периоде сразу переводят в профильное отделение, чаще в палату интенсивного наблюдения.

За время наблюдения проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, баланса жидкостей, диуреза (мочеотделения), следят за повязками на бедрах. В течение первого дня наблюдения пациенту рекомендуют не вставать с постели, что связано с возможностью дислокации (миграции, смещения) стента, развития кровотечения или крупных гематом.

Это время необходимо для тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндографта, в результате чего конструкция становится более устойчивой и неподвижной. Для более быстрого выведения контрастного препарата из крови, пациенту после эндопротезирования брюшной аорты проводят интенсивную инфузионную терапию и рекомендуют пить больше жидкости.

56984596849589

Для сравнения, период после открытых вмешательств на аорте протекает существенно сложнее. После операции пациента размещают в реанимации, в некоторых случаях из-за длительного пробуждения от наркоза пациент некоторое время находится на искусственной вентиляции легких. Открытый вариант операции предполагает использование большого хирургического доступа, что в послеоперационном периоде сопровождается развитием нередко интенсивного болевого синдрома и требует дополнительного обезболивания. Кроме того, очевиден различный косметический результат этих двух операций.

Рис.3 Лапаротомный доступ к аневризме

Совсем иная картина при эндоваскулярном варианте лечения. У пациента имеются лишь две небольшие раны в паховых областях, в местах проведения катетеров.

Длительность послеоперационного периода после открытого вмешательства при неосложненном варианте лечения может составлять 5-10 дней, в то время как при стентировании аорты пациента могут выписать на 3-4 день после операции, под наблюдение хирурга поликлиники. Кроме того такой пациент не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях препаратов.

Рис.4 Эндоваскулярный доступ к аневризме

Тем не менее, наличие таких различий не говорит о том, что какой то из методов лечения лучше или хуже. Важно понимать, что для каждого из них есть свои показания и противопоказания, определить которые способен специалист активно практикующий в этой области сосудистой хирургии. Чаще этим специалистом оказывается сосудистый хирург или рентгенэндоваскулярный хирург. Только индивидуальный подход к заболеванию каждого конкретного пациента и выработка оптимальной тактики лечения служит залогом успеха.

1. Разрыв аневризмы брюшной аорты — катастрофическое осложнение, приводящее к массивному внутрибрюшному кровотечению. Без экстренной операции разрыв аневризмы приводит к гибели всех больных. После операции выживает половина пациентов. При использовании эндоваскулярных методов удается спасти 70% пациентов.

2. Тромбоз аневризмы приводит к резкому нарушению кровобращения в ногах и органах таза, может развиться спинальный инсульт с параличом ног. Нередко развивается гибель почек и гангрена кишечника. Однако полный тромбоз аневризмы аорты встречается редко, чаще в аневризматическом мешке возникает пристеночный тромбоз.

3. Эмболия нижних конечностей случается при отрыве кусочков тромба из полости аневризмы. Эти кусочки с током крови переносятся в сосуды нижних конечностей и вызывают некроз и гангрену пальцев.

В нашей клинике выполняются все современные методы лечения аневризмы аорты, как открытые, так и эндоваскулярные.

Эндоваскулярная операция EVAR — предполагает только маленький разрез на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, который устраняет ток крови через аневризматический мешок, который после этого закрывается. Риск разрыва аневризмы значительно уменьшается. Такая операция значительно безопаснее открытой и может выполняться у ослабленных и очень пожилых пациентов.

Однако в 2% случаев, эндопротезирование аорты стент-графтом требует повторных вмешательств, так как могут сохраняться подтекание крови в мешок, минуя установленный внутренний сосудистый протез. На сегодняшний день EVAR является самым безопасным методом лечения аневризмы, но требует внимательного наблюдения, а сам стент-графт стоит весьма дорого.

Открытая операция — резекция аневризмы и аорто-бедренное протезирование. Операция показана у пациентов с хорошим общим состоянием здоровья, не тучных и с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Если операция при аневризме проходит успешно, то в последующем продолжительность жизни человека остается нормальной.

Открытая операция при аневризме аорты рублей.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Эндопротезирование аорты

Для определения показаний к операции и возможности ее проведения необходимо выполнение:
МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) аорты и артерий таза.

После оценки показателей данного исследования принимается решение об анатомической и морфологической возможности проведения операции.

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу.

Эндопротезирование аорты – эндоваскулярное хирургическое вмешательство, в ходе которого в аорту устанавливают специальный стент. Показанием к операции является аневризма грудной или брюшной аорты. Эндопротез представляет собой поддерживающий каркас, состоящий из металлической основы и тканого сосудистого протеза.

Вмешательство проводится под рентгенологически контролем. Протез в виде двух частей (ствола и ножки) вводится в аорту через бедренную артерию и устанавливается в зоне аневризмы. Верхняя расширенная часть ствола обеспечивает надежную фиксацию стента. В последующем кровоток осуществляется через эндопротез, стенки аневризмы не подвергаются давлению, что позволяет предотвратить ее разрыв.

В Москве эндопротезирование аорты стоитр. (в среднем). Процедуру можно пройти по 11 адресам.

Москва, Шоссе Энтузиастов, д. 62

м. Шоссе Энтузиастов

Москва, ул. Лобненская, д. 10

Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Москва, ул. Пырьева, д. 11 А

Москва, Рублевское шоссе, д. 135

Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 8

Москва, ул. Митинская, д. 12

Москва, г. Зеленоград, корпус 1639

г. Клин (Московская область)

Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

Эндопротезирование аневризмы аорты, как отмечают сосудистые хирурги, это современное направление лечения больных с этой с этой тяжелой патологией. В целом, это и явилось поводом к написанию данной статьи.

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре с 2007 года с высокой эффективностью проводятся данные операции. Неделю назад был проведен мастер-класс, посвященный установлению стентграфтов нового поколения. Об этом в интервью с заведующим отделением сосудистой хирургии, заведующим курсом сердечно-сосудистой хирургии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Игорем Михайловичем Игнатьевым.

— При участии М.И. Генералова (федеральный диагностический центр г. Санкт-Петербург) и Лучникова В.М. (институт им. Вишневского г. Москва) был проведен мастер-класс, на котором мы прооперировали четырех пациентов с аневризмой брюшной аорты, с использованием стентграфтов нового поколения.

— Пациентов с аневризмами — патологическим расширением аорты, которое может привести к разрыву аневризмы с летальным исходом достаточно много. Эта категория больных нуждается в эндопротезировании аорты, то есть, изнутри, через небольшие доступы, малотравматично «вставляется» в аорту эндопротез, который «раскрывается» и блокирует аневризму. Операция малоинвазивная и больными, как правило, переносится хорошо.

— Есть ли аналог эндопротезированию для устранения аневризмы?

— Открытые операции. Но здесь существуют некоторые нюансы. У большинства наших пациентов часто встречается тяжелая сопутствующая патология- патология сердца, почек, легких и других органов. Поэтому такие больные обычно не переносят открытое, оперативное вмешательство, представляющий высокий риск.

— А если говорить о новых протезах, которые были продемонстрированы на мастер-классе?

— Это протезы нового поколения, которые достаточно хорошо моделируются, позиционируются в просвете аорты. Мы установили протезы в брюшную аорту производства Англии. Они существенно модернизированы и благодаря этому позволяют выполнить более сложные варианты эндопротезирования. Эндопротез по своим размерам и характеристикам подбирается индивидуально для каждого больного.

— В ходе мастер-класса были прооперированы четыре пациента. Расскажите, пожалуйста, о результатах.

— Все четыре пациента поступили с достаточно тяжелой формой аневризмы брюшной аорты. Одна операция была технически очень сложной – гибридная, в ходе которой помимо протезирования аорты выполнялся сосудистый этап – перекрестное шунтирование.

Подобные хирургические вмешательства выполняются двумя бригадами – сосудистыми хирургами и рентгенхирургами.

— То есть, можно сказать, вы работаете в симбиозе…

— Да. Эндоваскулярные операции достаточно сложные в техническом исполнении и требуют определенного мастерства и опыта.

— Наши хирурги владеют данной методикой, и опыт, в принципе, уже накоплен не малый, но поскольку применяются эндопротезы нового поколения, мы должны были познакомиться с определенными их характеристиками и особенностями. М.И. Генералов (федеральный диагностический центр г. Санкт-Петербург) обладает хорошим опытом по установке новых протезов и готов был им с нами поделиться.

— Сколько подобных операций планируется сделать в этом году?

— Ваши коллеги из РКБ делают подобные операции, или вы в этом отношении имеете прерогативу?

— Тоже делают, но, насколько мне известно, в меньшем объеме, чем в Межрегиональном клинико-диагностическом центре. Подобные хирургические вмешательства по сей день сохраняют уникальность в клиниках России, потому что их количество к сожалению не велико. С каждым годом темпы по данному оперативному вмешательству наращиваются.

— Достаточно много и она трудно диагностируются. В некоторых случаях смерть больного наступает до постановки диагноза «аневризма аорты».

— Каким образом можно диагностировать пациентов, чтобы не допустить катастрофы и вовремя провести эндоваскулярное вмешательство?

-Мы работаем в районах республики, выезжаем и диагностируем. Самый доступный диагностический метод – это ультразвуковое исследование. С его помощью можно достаточно четко увидеть расширение аорты.

— А симптомы какие-либо имеются? Что может сделать врач общей практики?

— К сожалению, в самом начале заболевание протекает бессимптомно. Это еще в большей степени усложняет диагностику. Приведу пример. Один из наших пациентов имел аневризму диаметром около 15 см., показывался врачам-терапевтам, но никто не догадался пропальпировать живот. В фонендоскопе аневризма «шумит», поэтому ее можно и нащупать, и увидеть и услышать, главное – вовремя заподозрить, обнаружить и провести оперативное вмешательство.

— Осложнения могут быть при любом, даже самом незначительном вмешательстве, но если технически все сделано грамотно, риск возникновения осложнений минимален. Немаловажным является опыт самого сосудистого хирурга, чем он выше, тем риск каких-либо неприятностей меньше. Фатальных каких-то вещей при проведении эндоваскулярного вмешательства не наблюдается, но некоторые нюансы в виде, например, повторных операций, иногда встречаются. Но все эти ситуации исправимы.

— Говоря об опыте, вы не могли бы рассказать, где проходили обучение специалисты вашего отделения?

— В ведущих клиниках США и Германии.

— Каковы преимущества эндоваскулярного вмешательства перед открытыми хирургическими вмешательствами, которые выполнялись ранее при данной патологии?

— Эндоваскулярное вмешательство менее травматично, легче переноситься пациентами, срок послеоперационной реабилитации и восстановления меньше и, что самое важное летальность значительно ниже, чем при открытом вмешательстве.

— Какая проводится медикаментозная терапия после данного оперативного вмешательства?

— Пациентам назначаются аспиринсодержащие препараты, которые работают на улучшение реологических свойств крови.

— Каким образом можно профилактировать аневризму аорты?

— Природа возникновения аневризмы аорты по сей день вопрос дискутабельный. С одной стороны, есть мнение, что это врожденная патология матрикса сосудистой стенки, с другой – немаловажную роль играет и атеросклероз. Поэтому говоря о профилактике своим пациентам, необходимо упомянуть о профилактических мероприятиях, направленных на предотвращение развития атеросклероза.

из россии звонок бесплатный

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

4569485069845869485989

пример протезирования восходящей аорты

89859687958697859689

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Общая информация

Среди людей старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 5% случаев при плановом УЗИ брюшной полости. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что приводит разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Плановая открытая операция при аневризме аорты имеет риск летальности 5-7%, экстренная операция при разрыве аневризмы не менее 50%

Закрытая эндоваскулярная операция — EVAR имеет риск не более 1% в плановом порядке и менее 10% при своевременном вмешательстве на фоне разрыва

Аорта — самый крупный сосуд в организме человека, диаметр брюшного отдела аорты в норме составляет около 2 см. Расширение брюшного отдела аорты более 3 см. называется — аневризма брюшного отдела аорты (abdominal aortic aneurysm — сокращенно «AAA»).

Брюшной отдел аорты: нормальная аорта и аневризма.

Аневризма брюшного отдела аорты диагностируется у 5% населения. Основной причиной возникновения аневризмы брюшной аорты является дегенеративный процесс стенки аорты. Основными причинами развития патологического процесса стенки аорты являются: пожилой возраст, курение, наследственность, атеросклероз и гипертензия, а чаще всего, совокупность нескольких причин.

Большинство пациентов не подозревают о наличии у них аневризмы аорты, вследствие отсутствия симптомов заболевания, поэтому «ААА» часто называют «немым» заболеванием. Зачастую диагноз устанавливается неожиданно при плановом обследовании или обследовании по поводу другого заболевания при помощи УЗИ и КТ диагностики.

Разрыв аневризмы аорты.

Основным, самым опасным и жизнеугрожающим осложнением аневризмы брюшного отдела аорты является разрыв аневризмы. При истончении и уменьшении плотности стенки аорты свыше предельного уровня, происходит разрыв стенки «ААА», при этом возникает массивное внутреннее кровотечение, которое может привести к фатальным последствиям без экстренного хирургического лечения.

В 50% случаев разрыва «ААА» пациента неудается довезти до специализированного стационара, даже в современной медицинской практике летальность при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты достигает 70%. Проявлениями разрыва аневризмы брюшного отдела аорты является резкая боль в животе или спине, слабость, головокружение, резкое падение артериального давления.

Лечение аневризмы брюшной аорты направлено на профилактику разрыва аневризмы. Брюшная аневризма аорты, в среднем, увеличивается в размерах на 2-3 мм. в год.

Малые аневризмы, диаметром от 3.0 до 5.0 см. не нуждаются в хирургическом лечении, из-за крайне низкого риска разрыва (менее 0.5% в год) и только требуют динамического выполнения УЗИ или КТ, для контроля скорости роста аневризмы.

При больших аневризмах диаметром более 5.0 см. показано хирургическое лечение, так как риск разрыва аневризм подобного диаметра возрастает до 50% в год. Также операция показана в том случае, если скорость роста аневризмы составляет более 6 мм. за полгода, такие пациенты с быстрорастущими аневризмами относятся к группе крайне высокого риска разрыва аневризмы, вследствие повышенной слабости стенки аорты.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах