Эндопротезирование тазобедренного сустава в склифосовского

Центральная клиническая больница РАН

Операция по эндопротезированию ТБС стоит от 103 000 руб. Проводят кандидаты медицинских наук, профессора. Используется новейшее оборудование и инструментарий. Устанавливаются имплантаты как отечественного, так и зарубежного производства.

Широко применяемые в России для первичного и ревизионного операционного вмешательства эндопротезы «ЭСИ» были разработаны на базе травматологического отделения № 2. Проведено внедрение отечественных имплантатов МАТИ-МЕДТЕХ, произведенных с использованием нанотехнологий. Нитридная керамика – тоже изобретение этого учреждения.

Чтобы попасть на бесплатную консультацию, нужно получить направление  от врачебной комиссии районной поликлиники (для иногородних – направление из ЛПУ по месту жительства), а также иметь с собой копию полиса и паспорт. Платный прием осуществляется в порядке живой очереди при наличии паспорта.

Замена тазобедренного сустава производится с использованием высококачественных имплантатов российского и зарубежного производства. Специалистам кафедры ортопедии доступны новейшие разработки в сфере восстановления функций опорно-двигательного аппарата.

Однополюсное эндопротезирование тбс обойдется в 30 тыс. руб, тотальное – 55 тыс. руб. Цена не включает пребывание в стационаре, стоимость протеза и расходных материалов. С 2015 г. клиника оказывает высокотехнологичные медицинские услуги по квотам. Для получения консультации и помощи по сбору необходимых документов для открытия талона можно обратиться в отдел по ВМП больницы.

Н.В. Стуров, Т.В. Ляпунова

РУДН, Москва

Необходимость профилактики венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) с помощью антикоагулянтов после ортопедических вмешательств не вызывает сомнений. Бемипарин относится ко II поколению низкомолекулярных гепаринов. Препарат можно использовать в режиме введения первой дозы как до, так и после операции, без потери эффективности, что важно в снижении риска таких осложнений, как спинальная гематома.

Ключевые слова: бемипарин, Цибор, ортопедическая хирургия, венозные тромбозы и эмболии, ВТЭ, профилактика, эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сведения об авторах:Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., кафедра общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, МоскваЛяпунова Татьяна Владимировна – к.м.н., кафедра медицинской информатики Российского университета дружбы народов, Москва

N.V. Sturov, T.V. Lyapunova

PFUR, Moscow

The necessity of venous thrombosis (VT) prevention after orthopedic surgery using anticoagulants is not in doubt to the date. Bemiparin belongs to low-molecular-weight heparins of 2nd generation. The 1st dose of bemiparin might be injected either 2 h before ore 6 h after surgery without efficacy loss, so this benefits in reduction of such complications, as spinal hematoma.

Keywords: bemiparin, Cibor, orthopedic surgery, venous thrombosis, prevention, total knee replacement, total hip replacement.

Необходимость проведения тромбопрофилактики после хирургических вмешательств общепризнанна давно, хотя первые современные отечественные рекомендации по профилактике венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) вышли только в 2010 г. [1]. Риск развития ВТЭ напрямую зависит как от вида патологии и хирургического вмешательства, так и характеристик самого пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания).

В ортопедической практике при выполнении операций эндопротезирования крупных суставов риск развития ВТЭ является очень высоким даже у соматически практически здоровых пациентов, поэтому назначение антикогулянтов является обязательным [2]. Показано, что риск тромбообразования сохраняется длительное время после операции (рис.

Известно, что в отсутствии тромбопрофилактики после ЭТС тромбозы глубоких вен (ГВТ) развиваются более чем у 50% пациентов, а частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) варьирует, по разным данным, в пределах от 0,7 до 30%, в зависимости от сопутствующих факторов риска [4]. После ЭКС с помощью различных методов визуализации ТГВ регистрируются у 40–84% больных, хотя значительная их часть протекает бессимптомно; ТЭЛА выявляется у 1,8–7% [4].

Сроки формирования тромбов

В исследовании [6] был рассмотрен вопрос о сроках формирования тромбов и последующего развития ВТЭ. Было установлено, что в отсутствии у пациента патологии систем гемостаза и фибринолиза мелкие тромбы на створках глубоких вен голени начинают формироваться уже в ходе операции, однако протекают бессимптомно и в последующем в большинстве своем лизируются самостоятельно [6].

Формирование стабильного тромба уже в послеоперационном периоде занимает около 8 ч и более [7]. Установлено, что оптимальным сроком начала тромбопрофилактики с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) следует считать период от 2 ч до операции до 6–8 часов после операции (рис. 2) [8].

Эндопротезирование тазобедренного сустава в склифосовского

Благодаря выгодным фармакокинетическим характеристикам назначение бемипарина через 6 ч после операции обеспечивает достаточный уровень анти-Ха-активности в период 6–12 ч после операции, то есть в период стабилизации и прогрессирования бессимптомных тромбов. В крупном обзоре исследований с участием пациентов, которым бемипарин назначался через 6 ч после операции ЭТС (n=421) или ЭКС (n=843) была подтверждена клиническая эффективность и безопасность данного подхода к тромбопрофилактике.

Продолжительность терапии бемипарином составила в среднем 38 дней, средний возраст больных – 70,6 лет (28–85 лет), женщин 67,4%. Нейроаксиальная анестезия была использована у 1166 пациентов (92,2%). По результатам наблюдали 0,4% документально подтвержденных симптомных ТГВ (0,2% после ЭТС и 0,5% после ЭКС), ни одного случая подтвержденных симптомных ТЭЛА и смертельных исходов; кровотечения наблюдались у 1,3% больных [9].

Безопасность проведения спинальной анестезии

Возможность использования бемипарина в режиме введения первой дозы после операции так же исключает вероятность развития гематом при проведении спинальной анестезии, которая в ортопедической практике выполняется уже более чем в половине случаев. Хотя спинальные гематомы на фоне НМГ развиваются редко, данное осложнение является крайне тяжелым и ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом [10].

Соответствующие западные рекомендации прописывают отсроченное на несколько часов введение нефракционированного гепарина (НФГ) и НМГ после удаления спинального катетера с целью профилактики спинальных гематом [11]. Бемипарин является единственным НМГ, первая доза которого, согласно инструкции, может быть введена большинству пациентов уже после оперативного вмешательства, без потери противотромботической эффективности. При этом возможно и предоперационное введение бемипарина.

Эффективность бемипарина при послеоперационном введении первой дозы

Оценка эффективности послеоперационного начала тромбопрофилактики бемипарином 3500 МЕ/сут в ортопедии (введение первой через 6 ч после окончания операции ЭТС) была проведена в исследовании с участием 65 пациентов старше 45 лет. В качестве метода визуализации тромбов использовалась билатеральная флебография на 10-е сутки после оперативного вмешательства [12].

Для сравнения полученных результатов использовали ранее проведенное исследование V.V.Kakkar и соавтю., в котором первая доза бемипарина вводилась за 2 ч до операции ЭТС [13]. В итоге частота развития ТГВ в обоих исследованиях оказалась почти одинаковой: 7,0% при введении препарата после операции и 7,2% при введении до операции. Частота больших кровотечений и гематом в области операционного шва была меньше у пациентов, получавших первую дозу бемипарина после операции.

В рандомизированном (двойном слепом), многоцентровом исследовании с участием 381 пациента старше 18 лет сравнили эффективность бемипарина и эноксапарина в качестве средств тромбопрофилактики после операции ЭКС [14]. Бемипарин назначался в дозе 3500 МЕ/сут подкожно (первая доза вводилась через 6 ч после операции), эноксапарин использовался в дозе 40 мг/сут подкожно (первая доза вводилась за 12 ч до операции). Для выявления венозных тромбов использовали ультразвуковую допплерографию, флебографию и ангиографию легочных артерий.

В итоге было показано, что оба препарата одинаково эффективны в профилактике ВТЭ: общее количество пациентов с выявленными тромбами (симптомными и бессимптомными) оказалось статистически идентичным, хотя частота проксимальных ТГВ была ниже в группе бемипарина (рис. 3). Частота клинически значимым ВТЭ (проксимальные ТГВ и ТЭЛА) оказалась меньшей на фоне бемипарина (1,8% против 5,4%в группе эноксапарина), хотя и не достигла статистически значимого превосходства из-за малого размера выборки (р=0,17).

Общая частота геморрагических осложнений на фоне использования бемипарина и эноксапарина оказалась одинаковой, но бемипарин приводил к развитию меньшего количества гематом в месте инъекции (p=0,03). Это связано так же и с тем, что объем вводимого препарата бемипарина в целом меньше, чем объем эквивалентных доз других НМГ.

В целом, можно выделить следующие преимущества послеоперационного введения бемипарина:

  • Данных подход по эффективности и безопасности не уступает методике назначения эноксапарина за 12 часов до операции [14].
  • Облегчается проведение нейроаксиальной анестезии у хирургических больных, так как предоперационный гемостаз остается интактным, риск развития спинальной гематомы сводится к минимуму [15].
  • Не развиваются интраоперационные кровотечения, спровоцированные антикоагулянтами [16].
  • Позволяет в трети случаев провести операцию в день госпитализации, что снижает общие расходы на лечение [17].
  • Показано, что после операции ЭКС данный подход снижает риск развития гематом в области операционной раны и инфицирования протеза, по сравнению с методикой начала тромбопрофилактики за 2–12 ч до начала операции [18].

Эффективность бемипарина при предоперационном введении первой дозы

В некоторых случаях, в частности, у пациентов высокого риска тромбообразования, возможно предоперационное введение первой дозы бемипарина. Эффективность данной схемы была показана в более ранних сравнительных исследованиях.

Так, в упомянутой выше работе V.V.Kakkar и соавт. [13] описаны результаты двойного слепого исследования с участием 298 больных высокого риска ВТЭ после ЭТС, которых рандомизировали в группы бемипарина (3500 МЕ/сут подкожно, первая доза за 2 ч до операции) и НФГ (5000 МЕ/сут подкожно дважды в сутки).

Частота ВТЭ, подтвержденных венографически, оказалась достоверно меньшей в группе бемипарина (7,2% против 18,7% в группе НФГ, p=0,01). Относительный риск развития ВТЭ на фоне НФГ оказался почти в два раза выше. Частота геморрагических осложнений оказалась сопоставимой.

В многоцентровом фармакоэпидемиологическом исследовании изучили опыт повседневного использования бемипарина после операций ЭКС и ЭТС в режиме введения первой дозы препарата до операции (n=347) [19]. Средний возраст больных составил 69±8,5 лет. По итогам тромбопрофилактики, ни у одного пациента не было выявлено проксимального ТГВ или ТЭЛА.

Клиника травматологии и ортопедии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Цена на установку тбс начинается от 54 000 рублей. Проводятся операции ежедневно в отделении травматологии и ортопедии № 1. У врачей отделения колоссальный опыт и высокая квалификация. В их распоряжении самые последние методики малоинвазивных вмешательств, широкие технические возможности, интеллектуальный инструментарий. Большой выбор имплантатов различных моделей и размеров позволяет выполнить установку максимально качественно.

Ключевым направлением деятельности является проведение высокотехнологичных операций по восстановлению опорно-двигательного аппарата с помощью малоинвазивных методов.

Самые крупные ортопедические центры Западной Европы, США и Израиля на постоянной основе проводят совместные семинары, конференции по обмену опытом и новейшими технологиями.

Заменить сустав на платной основе можно в любое время по предварительной записи. По квотам – в порядке очередности.

Городская клиническая больница имени С.П. Боткина

Одно из крупнейших многопрофильных медицинских заведений. Оборудование − из последних мировых разработок, инструментарий и оснащение − от ведущих мировых производителей. Операция в травматологическом отделении № 26 обойдется примерно в 99 000 руб. без стоимости расходных материалов, койко-день на отделении – 2800 руб.

Врачи на постоянной основе повышают квалификацию, тесно сотрудничая с ведущими мировыми ортопедическими институтами. Для первичного приема необходимо иметь направление от врача из ЛПУ по прописке, полис, паспорт, выписку из карты. Иногороднему пациенту для лечения в рамках ОМС нужно написать заявление на имя главврача.

По праву считается одной из лучших клиник. Персонал составляют высококвалифицированные специалисты международного уровня. В их распоряжении весь арсенал современного лечебно-диагностического оборудования и эффективные методики последнего поколения.

Основным направлением отделения травматологии является эндопротезирование тбс при переломе проксимальной части бедра у пациентов старше 50 лет. Операцию можно сделать бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Для этого необходимо:

  • личное заявление пациента, выписка из протокола врачебной комиссии из местного ЛПУ;
  • выписка из карты с указанием диагноза, проведенными анализами и рекомендациями;
  • копии паспорта, полиса и СНИЛС.

Вышеуказанные документы предоставляются в приемную Департамента здравоохранения, где и выдается талон. Исходя из вышеописанного, можно составить представление о том, сколько стоит замена тазобедренного сустава в Москве. Стоимость зависит от статуса клиники и от производителя самого эндопротеза.

Например, на тазобедренный эндопротез Zimmer цена в Москве составляет от 150 000 рублей в зависимости от модели. Цена на имплантат отечественного производства в 2-3 раза ниже, но современные разработки уже не уступают зарубежным. На эндопротезирование тазобедренного сустава цена в Москве составляет в среднем от 40 000 тыс. рублей только за саму манипуляцию.

Больница имени Н.И. Семашко

Эндопротезирование тазобедренного сустава в склифосовского

Медучреждение относится к ведомству РЖД, укомплектована высокотехнологичным оборудованием, позволяющим выполнять сложные операции малоинвазивными методами. В наличии широкий спектр эндопротезов тбс различных производителей и ценовых категорий. Расценки следующие (указан минимальный порог стоимости):

  • однополюсное протезирование тбс будет стоить 35 тыс. р;
  • отечественным эндопротезом – 62 тыс. р;
  • импортным – 117 000 р;
  • тотальное без учета цены протеза – 42 500 р;
  • импортным имплантом – 305 500 р;
  • российского производства – 155 400 р.

Квоты

Эндопротезирование тазобедренного сустава по квоте в Москве доступно почти во всех государственных учреждениях и некоторых коммерческих. Квоты выдаются в соответствии с государственной программой поддержки населения при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи. Для этого необходимо обратиться в больницу по месту прописки, получить пакет документов от врачебной комиссии и предоставить его в местный комитет по здравоохранению.

Там заявка будет рассмотрена, при вынесении положительного решения о направлении на лечение выдается талон, с которым пациент направляется в указанное учреждение для постановки на очередь. Время ожидания обычно от 3-х до 9-ти месяцев. По квотам дорогостоящие эндопротезы с парами трения керамика-керамика не устанавливаются.

Очередь и период ожидания в Москве

Для большинства пациентов бесплатная операция – это находка, ведь не у каждого человека, тем более в пожилом возрасте, есть возможность платить сотни тысяч за установку нового тазобедренного сустава. Однако нужно быть готовым к тому, что и 9 месяцев может быть не пределом ожидания очереди. Очередь для лиц по квоте – дело затяжное и «туманное» при таком-то большом количестве нуждающихся в бесплатной замене ТБС, и здесь все равны. Все же, попробуем сориентировать пациентов по срокам ожидания по конкретным медучреждениям Москвы, которые мы рассмотрели.

  • В ЦИТО им. Приорова, как показывает практика, в среднем до приглашения пациента на операцию по выданному талону уходит 8-10 месяцев, максимальное время – 1,5 года, минимальное (большая редкость) – 5-6 месяцев. 
  • В НМХЦ им. Пирогова преобладающему количеству пациентов госпитализацию назначают в период 3-6 месяцев после одобрения заявки на квотное лечение, самое много люди ждут очереди 1 год. 
  • Ждать операции в ГКБ им. Боткина в среднем приходится 5-8 мес., наибольший срок – 1,6 месяцев. 
  • В Клинике им. Сеченова минимум ожидания занимает 4-6 месяцев, чаще всего – около 9-12 мес., максимум – 1,5 лет. 
  • В КБ Российской Академии Наук, как правило, стандартно 8-10 месяцев продолжается очередь, очень редко дольше – 12-24 месяцев. 
  • В больнице им. Семашко ориентиром для очередников служит промежуток времени 3-12 месяцев. Пусть и немногим, но известие о дате операции, согласно отзывам, приходило уже действительно через 3-4 месяца.
  • Пациентам, ждущим ответа-приглашения от ГКБ №67, больше всего приходится волноваться и томиться от неопределенности. По факту, у них чаще сроки переваливают за 1 год, у многих и за 2 года.

Какие протезы используют, можно ли выбрать

Эндопротезы тазобедренных суставов в московских медучреждениях устанавливают как отечественного, так и зарубежного производства с бесцементной, цементной и гибридной фиксацией. По квоте чаще имплантируют менее дорогие модели, однако все зависит от показаний. Все протезы, вне зависимости от страны-производителя и стоимости, выполнены из добротных высокотехнологичных материалов, которые при условии правильной подборки и установки отлично приживаются и исправно служат от 15 лет и более.

Эндопротезирование тазобедренного сустава в склифосовского

Керамические компоненты для всех брендов изготавливает один производитель Ceramtech.

В клиники Москвы поступают современные эндопротезы преимущественно таких марок:

  • «ЭСИ» (Россия);
  • «НЭВЗ-Керамикс» (Россия);
  • Zimmer (США);
  • Osteonics (Stryker, США);
  • Biomet (США);
  • DePuy (США-Швейцария);
  • Mathys (Швейцария);
  • Gruppo Bioimpianti (Италия).
Эндопротезирование тазобедренного сустава в склифосовского

Импланты: поверхностный, тотальный стандартный, с удлиненной ножкой, онкологический, онкологический многосоставной.

Оперативное вмешательство может быть произведено с установкой эндопротеза, выбранного лично пациентом. Безусловно, после согласования с врачом о целесообразности его применения в конкретном случае. Но есть одно важное но. На подобную привилегию можно рассчитывать исключительно при условии самостоятельной оплаты всей стоимости выбранного эндопротеза ТБС.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector