Осложнения после эндопротезирования коленного сустава

Общие данные

Ортопеды отмечают, что в последнее десятилетие количество случаев парапротезной инфекции увеличилось. Но это связано не с недосмотром врачей, ошибками во время эндопротезирования и несовершенной врачебной тактикой, а с тем, что количество операций по проведению эндопротезирования возросло. Если 20 лет назад в основном имплантировали тазобедренный сустав, то теперь на поток поставлено эндопротезирование практических всех крупных суставов (в первую очередь – коленного и плечевого), а также средних и мелких суставов верхних и нижних конечностей.

Заболеваемость при первичном эндопротезировании (то есть, выполненном впервые) равняется 0,3-1%. А если искусственный сустав имплантировали повторно, частота осложнения, по различным данным (это связано со статистикой разных регионов), составляет от 9 до 40%.

Обратите внимание

В максимальном большинстве случаев парапротезная инфекция развивается в первые два года после эндопротезирования.

Пару слов про инвалидность

Если у человека диагностировано заболевание, которое привело к разрушению костной ткани и суставов, то ему назначают пособие по инвалидности. Чтобы получать выплаты, пациенту требуется собрать в медицинском учреждении все необходимые документы, снимки и заключения от специалиста. Это все становится подтверждением тому, что человек потерял полноценную способность к двигательной активности и выполнению определенных функций.

Инвалидность не является исключением. Ее оформляют в том случае, если пациент потерял способность работать в том режиме, который требует от него его специальность.

Социальную помощь оформляют на год с момента подачи и одобрения заявки. Чтобы продлить получение пособия, необходимо проходить повторное обследование у лечащего врача, которое подтвердит состояние. А затем специальную медицинскую комиссию, что подтвердит необходимость получения статуса инвалида, а также определит степень.

Например, если пациент способен стоять на ногах от 2-х часов в день и более, то инвалидность в большинстве случаев не продлевается. Согласно действующих нормативных актов, этот показатель позволяет больному заниматься сидячей работой, не навредив своему здоровью.

В первые месяцы после эндопротезирования, нога может иметь несколько больной вид – припухла, болит, покраснела. Но по мере выздоровления, все эти симптомы будут проходить. Ну, а чтобы процесс не останавливался нужно внимательно и четко выполнять все инструкции врача. Ведь, стоит понимать, что цена вопроса тут – скорейшее возвращение к полноценной жизни!

  • перипротезная инфекция
  • глубокая инфекция области хирургического вмешательства
  • осложнения эндопротезирования суставов
  • имплантат-ассоциированная инфекция
  • этиология
  • патогенез
  • диагностика
  • лечение
  • антибактериальная терапия

Причины

Осложнения после эндопротезирования коленного сустава

и некоторые другие.

Выявлено, что имеется связь между разновидностью возбудителя и видом протеза. Это объясняется биологической склонностью патогенных (и не только) микроорганизмов к адгезии (прилипанию) к инородным материалам, которые находятся в тканях пациента. Вот несколько примеров:

  • в области металлических имплантов или их отдельных частей чаще всего развивается инфекционный процесс, спровоцированный золотистым стафилококком;
  • в зоне полимерных имплантов активизируется эпидермальный стафилококк

и так далее.

Помимо этого, выделены факторы, которые способствуют возникновению парапротезной инфекции:

  • общие особенности оперативного вмешательства;
  • частные особенности имплантирования эндопротеза;
  • пожилой возраст;
  • ряд тяжелых соматических заболеваний;
  • нарушение микроциркуляции;
  • иммунодефициты;
  • особенности лекарственной терапии перед операцией;
  • человеческий фактор.

Наиболее значимыми в возникновении парапротезной инфекции являются следующие общие особенности хирургического вмешательства:

  • длительность операции более 3 часов – из-за увеличения времени контакта тканей с инфицированной внешней средой увеличивается вероятность их заражения;
  • общая реакция организма на стресс, которым является любое хирургическое вмешательство;
  • интраоперационные осложнения – например, кровотечение из поврежденных сосудов;
  • технические трудности из-за особенностей конкретного организма.

К частным особенностям имплантирования эндопротеза, способствующим развитию парапротезной инфекции, относятся следующие:

  • организм реагирует на чужеродный элемент, которым является суставной протез;
  • имплант может травмировать мягкие ткани, а это способствует проникновению в них патогенной микрофлоры.

Обратите внимание

Чем старше пациент, тем риск возникновения парапротезной инфекции выше. Это связано не только с возрастным ухудшением иммунитета, но и с инволютивными процессами в тканях, из-за чего они постепенно теряют возможность к восстановлению.

Осложнения после эндопротезирования коленного сустава

и так далее.

Нарушение микроциркуляции приводит к ухудшению восстановления тканей, пораженных микроорганизмами. Зачастую оно наблюдается при сосудистых и эндокринных нарушениях – как правило, это:

  • васкулит – воспалительное поражение стенки сосудов с их последующим нарушением;
  • сахарный диабет – нарушения обмена углеводов из-за дефицита инсулина

и так далее.

Иммунодефициты играют непосредственную роль в возникновении парапротезной реакции – она способна развиться при наименьших нарушениях защитных сил организма. Это иммунодефицитные состояния:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Ухудшение иммунитета может быть обусловлено и врачебными назначениями в перед- и послеоперационном этапе – это:

  • переливание крови;
  • лекарственная терапия.

Что касается роли особенности лекарственной терапии перед операцией, то выраженную негативную роль может сыграть длительное применение антибиотиков перед эндопротезированием. При этом микрофлора становится устойчивой к антибактериальным препаратам, и их применение в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций мало- или совсем неэффективно.

Важно

К человеческому фактору, который способствует развитию парапротезной инфекции, относится сознательное или несознательное нарушение предписаний врача, которые касаются режима двигательной активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Список литературы

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АБ – антибиотик;

АБТ – антибактериальная терапия;

Осложнения после эндопротезирования коленного сустава

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГИОХВ — глубокая инфекция области хирургического вмешательства;

Гр( ) – грамположительные микроорганизмы;

Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы;

ЖВНЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ППИ – перипротезная инфекция;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

ПММА – полиметилметакрилат;

СРБ – С-реактивный белок;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

Осложнения после эндопротезирования коленного сустава

MRSA – метициллинорезистентный S. aureus;

MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis;

MS – метициллиночувствительный;

MSSA – метициллиночувствительный S. aureus;

MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis;

VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

  1. Божкова, С.А. Ортопедическая имплант-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. / С.А. Божкова, Р.М. Тихилов, М.В. Краснова, А.Н. Рукина // Травматология и ортопедия России. 2013; 4(70): 6-15
  2. Zimmerli W., Trampuz A., Biomaterials-associated infection: a perspective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies; Moriarty T. F., Zaat S. A. J., Busscher H. eds.; Springer: NY, Heidelberg Dordrecht: London, ed. 2013; pp. 3-24.
  3. Mart?nez–Pastor, J.C. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram–negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis / J.C. Mart?nez–Pastor, E. Munoz–Mahamud, F. Vilchez [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2009. – Vol. 53, N 11. – P. 4772–4777.
  4. Barber?n, J. Management of infections of osteoarticular prosthesis / J. Barber?n // Clin. Microbiol. Infect. – 2006. – Vol. 12, Suppl. 3. – P. 93–101.
  5. Brady, R.A. Infections of orthopaedic implants and devices / R.A. Brady, J.H. Calhoun, J.G. Leid, M.E. Shirtliff // Biofilms and device–related infections. – Springer: NY, 2009. – P. 15–56.
  6. Raja, A.F. Antistaphylococcal and biofilm inhibitory activities of acetyl-11-keto-?-boswellic acid from Boswellia serrata / A.F. Raja, A. Furqan, A.Kh. Inshad [et al.] // BMC Microbiology. – 2011. – Vol. 11. – P. 1–9
  7. Lin, M. Inhibitory Effects of 1,2,3,4,6-Penta-O-Galloyl-?-d-Glucopyranose on Biofilm Formation by Staphylococcus aureus / M. Lin, F. Chang, M. Hua, Y. Wu, S. Liu // Antimicrob. Agents Chemother. – 2011. – Vol. 55. – P. 1021–1027.
  8. Винклер, Т. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава. / Т. Винклер, А.Трампуш, Н.Ренц, [с соавт.] // Травматология и ортопедия России. 2016; (1):33-45.
  9. Adeli, B. The Infected Hip: A Treatment Algorithm. / B. Adeli, J. Parvizi. // Semin. Arthro. 2011, Elsevier Inc. 22 — р.100-102
  10. Тихилов, Р.М. Структура ранних ревизий эндопротезирования тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко [и др.]. // Травматология и ортопедия России. – 2014. – № 2. – C. 5–13.
  11. Osmon, D.R. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America / D.R. Osmon, E.F. Berbari,.A.R. Berendt [et al.] // Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25.
  12. Тихилов, Р.М. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007–2012 годы / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3. – С. 167–190.
  13. Lichstein, P. One-stage vs two-stage exchange / P. Lichstein, T. Gehrke, A. Lombardi // J. Arthroplasty. – 2014. – Vol. 29, 2 Suppl. – P. 108–111
  14. Puhto, A. Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention / A. Puhto, T. Puhto, H. Syrjala // Clin. Microbiol. Infect. – 2012. – Vol. 18. – P.1143–1148.
  15. Lie, S.A. Dependency issues in survival analyses of 55,782 primary hip replacements from 47,355 patients / S.A. Lie, L.B. Engesaeter, L.I. Havelin [et al.] // Stat Med. – 2004. – Vol. 23. – P. 3227–3240.
  16. Kurtz, S.M. Economic Burden of periprostheticjoint infection in the United States. / S.M. Kurtz, E. Lau, H. Watson, [et al.] // J Arthroplasty. 2008; 23: 984- 91 [PubMed: 18534466]
  17. Tsukayama, D.T. Infection after total hip arthroplasty a study of the treatment of one hundred and six infections. / Tsukayama D.T., Estrada R., Gustilo R.B. // J. Bone Jt. Surg. Am.- 1996. — 78: 512 — 523.
  18. Артюх, В.А.Диагностика и лечение перипротезной инфекции тазобедренного сустава. / В.А.Артюх, С.А.Божкова, А.Ю.Кочиш, [с соавт.] // в кн. Руководство по хирургии тазобедренного сустава под ред.Тихилова Р.М., Шубнякова И.И. Том.2. – 2015 — СПб: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. — Том 2, Глава 16 — С 208-257
  19. Божкова, С.А. Профиль резистентности возбудителей как основа выбора эффективного антибиотика при стафилококковых инфекциях протезированных суставов. / С.А. Божкова, Р.М. Тихилов, М.В. Краснова [с соавт.] // КМАХ. 2013; 15 (2): 115-123;
  20. Ochsner, P.E. Infections of the musculoskeletal system. / P.E. Ochsner, O. Borens, P.-M. Bolder [et al.] /Heraeus Medical GmbH, Germany, 2014; p. 260.
  21. Rao, N. Long term suppression of infection in total joint arthroplasty. / N. Rao, L.S. Crossett, R.K. Sinha, J.L. Le Frock // Clin. Orthop. 2003;414:55–60.
  22. Материалы международной согласительной конференции по перипротезной инфекции. Под.ред.: Тихилова Р.М. 2013, СПб: 355 c.
  23. Elia, M. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. / M. Elia, C. Normand, K. Norman, A. Laviano // Clin. Nutr. 2015 May 29. pii: S0261-5614(15)00142-9

Развитие патологии

Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе. Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.

Различают два механизма формирования таких биопленок:

  • взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
  • бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.

Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины. Так как микроорганизмы массово устремляются к этим белкам, через некоторое время на поверхности эндопротеза формируются бактериальные колонии.

Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).

Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией. Именно благодаря подобному распространению инфекция является устойчивой к лечению.

Осложнения после эндопротезирования коленного сустава

Для систематизации парапротезной инфекции используют классификацию, в которой учитывается время между операцией и проявлениями данной патологии. Согласно такой классификации, различают следующие четыре разновидности парапротезной инфекции:

  • острая послеоперационная. Симптомы инфицирования появляются в течение 1 месяца после операции;
  • поздняя хроническая. Патология появляется в промежуток времени от 1 месяца до 1 года с момента эндопротезирования;
  • острая гематогенная. Первые признаки парапротезной инфекции манифестируются через 1 год и больше после имплантирования искусственного сустава;
  • положительная интраоперационная культура. Наблюдается бессимптомное течение, но бактерии выявлены в двух и более образцах тканей, забор которых провели во время операции.

Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:

  • ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
  • поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
  • хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.

По форме парапротезная инфекция может быть:

  • флегмоноподобная – с гноеобразованием;
  • свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
  • латентная – скрытая;
  • атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.

Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии. Клиницисты считают ее параэндопротезной инфекцией, которая предшествует поражению мягких тканей в области имплантированного сустава.

Тромбоз внутренних вен обнаруживается у половины пациентов, перенесших эндопротезирование колена. В 2% случаев развивается тромбоэмболия, способная привести к летальному исходу. Высокая вероятность развития осложнений заставила специалистов разработать эффективные профилактические мероприятия, которые включаются в протокол хирургического вмешательства. В группу риска входят:

  • пациенты старше 75 лет;
  • люди, страдающие ожирением,
  • сахарным диабетом;
  • онкологическими заболеваниями;
  • пациенты, принимающие гормональные препараты.

Устройство протеза коленного сустава

При проведении хирургического вмешательства в кровь начинают поступать ферменты, повышающие ее свертываемость. Значит, образование тромбов начинается еще в это время. В половине случаев тромбоз обнаруживается в первые сутки, в 75% — в последующие 2 дня после протезирования.

Для предотвращения этого осложнения применяются медикаментозные и ортопедические методы. К последним относится:

  • компрессионное белье;
  • лечебная физкультура;
  • электростимуляция.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами считаются пероральные антикоагулянты. Их принимают в течение 14–35 дней.

Термины и определения

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.

Купирование инфекционного процесса – отсутствие признаков инфекционного процесса после выполнения санирующей операции и курса антибактериальной терапии.

Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование инфекционного процесса, заживление раны по типу первичного натяжения, жизнеспособность кожных или мышечных аутотрансплантатов, отсутствие отторжения имплантатов, восстановление или сохранение функции конечности, отсутствие рецидивов хронического остеомиелита на протяжении одного года.

Неудовлетворительный исход – наличие одного из клинических признаков: раннее поверхностное или глубокое нагноение послеоперационной раны, рецидив перипротезной инфекции в период до одного года, отсутствие восстановления функции конечности

Боль в колене

Спейсер — приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией.

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции.

Синонимы: инфекция протезированного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава

Симптомы

Проявления парапротезной инфекции во многом напоминают клинику классического инфекционного процесса независимо от места его возникновения. В целом симптомы зависят от таких факторов, как:

  • период возникновения инфекции:
  • глубина распространения процесса.

Поверхностный тип инфекции возникает в период восстановления после операции. При этом наблюдается воспалительный процесс со стороны мягких тканей без втягивания в него имплантированного сустава. Проявлениями являются:

  • гиперемия (покраснение) кожных покровов в области сустава;
  • локальная (местная) припухлость;
  • повышение местной температуры;
  • боли;
  • нарушения со стороны раны.

Характеристики болей:

  • по локализации – в области эндопротеза;
  • по распространению – иррадиация ограничена соседними тканями;
  • по характеру – ноющие, при присоединении гнойного процесса – дергающие;
  • по выраженности – средней интенсивности, при нагноении усиливаются;
  • по возникновению – наблюдаются практически сразу с момента развития инфекционного процесса.

Характеристики раны:

  • может медленно заживать;
  • края нередко расходятся;
  • при абсцедировании (нагноении) появляется гнойное отделяемое;
  • в ряде случаев наблюдается формирование участков поверхностного некроза (омертвения).

Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться и в раннем послеоперационном периоде, и через довольно длительное время после хирургического вмешательства. При ней поражаются мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных признаков, которые перекликаются с признаками при поверхностной форме патологии, наблюдается нарушение функции конечности.

  • гипертермия (повышение температуры тела). Зачастую она достигает 38 градусов по Цельсию, иногда выше;
  • озноб. Его сочетание с повышением температуры тела называется лихорадкой;
  • общая слабость;
  • чувство разбитости;
  • ухудшение работоспособности.

Глубокий и поверхностный процессы могут развиваться одновременно.

Обратите внимание

Парапротезная инфекция способна протекать со сглаженной симптоматикой.

Приложение В. Информация для пациентов

Отсутствие до настоящего времени четких клинических рекомендаций и алгоритмов по лечению ППИ во многом связано с отсутствием убедительной доказательной базы для выбора того или иного метода лечения, что определяется сложностью подбора репрезентативных групп пациентов с этой патологией. Развитие и характер течения данного осложнения зависят от множества факторов, таких как характер возбудителя, сроки манифестации и длительность существования инфекционного процесса, объема санирующего вмешательства, состояния пациента, выраженности его сопутствующей патологии, включая его нутриционный статус.

Несмотря на то, что при длительно текущем хроническом инфекционном процессе, которым по сути является ППИ, происходит повышенный распад (гиперкатаболизм) и увеличенное потребление аминокислот, жиров и углеводов (гиперметаболизм) до настоящего времени вопросам нутритивной поддержки пациентов с ППИ не уделяют должного внимания.

— резкие температурные колебания – переохлаждение (одеваться-обуваться по сезону), перегревание (парные бани, летнее загорание на солнце),

— чрезмерную, особенно хроническую, физическую нагрузку, удары, ушибы, вибрацию.

Пациенты после успешно проведенного хирургического лечения ППИ и купирования инфекционного процесса могут посещать бальнео- и климатолечебные курорты не ранее чем через 6 месяцев после операции.

Спокойный, размеренный образ жизни, умеренные посильные психофизические нагрузки, исключение алкоголя, курения, прогулки на свежем воздухе и здоровая пища – есть образ жизни пациентов с ППИ.

Большое значение для успешного результата имеет выполнение в послеоперационном периоде рекомендаций врача по медикаментозному, физиотерапевтическому лечению и лечебной гимнастики.

Медикаментозная терапия включает прием рекомендованных врачом антибактериальных препаратов, анальгетиков, антикоагулянтов, нутриционную поддержку, а также профилактику язвенной болезни и, при необходимости средства от запоров. Необходимо регулярно, раз в 2-3 недели, контролировать эффективность лечения.

В качестве средства профилактики вывихов спейсера широко используют ортопедические подушки, с помощью которых конечности придается функционально удобное положение. Пациента должен соблюдать правила безопасного поведения в быту, правильного положения конечностей. Например, при операции на тазобедренном суставе необходимо не скрещивать ноги, не садится на низкие стулья, не наклоняться низко в перед, не сгибать бедро более 90 градусов.

После заживления операционной раны, восстановления удовлетворительного состояния органов и систем необходимо принять меры по борьбе с избыточным или недостаточным весом. К моменту следующего ортопедического вмешательства, масса больного должна быть близка к физиологической норме.

[1] здесь и далее уровень убедительности рекомендации и уровень достоверности доказательств дан согласно Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, 2013 г [11]

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями описываемой патологии являются:

  • абсцесс – ограниченный гнойник;
  • флегмона – разлитое гнойное поражение;
  • глубокое затекание гноя в полость таза;
  • сепсис – распространение инфекции с током крови по всему организму с поражением органов и тканей.

Любая хирургическая операция, несмотря на то, что направлена на устранение проблемы, все же имеет свои риски. Конечный итог зависит не только от квалификации специалиста.

Нередко осложнения возникают из-за халатности самого пациента, который посчитал, что необязательно, соблюдать все наставления хирурга в реабилитационный период. Есть ряд проблем, которые могут появиться после эндопротезирования, из-за чего может возникнуть необходимость в повторной операции.

Кровяные сгустки

Такие сгустки могут возникнуть в верхних венах ног. Для того, чтобы избежать такой проблемы, нужно выполнять определенные упражнения, которые позволительны уже со второго дня после операции.

Помимо упражнений, программа по предотвращению подобных осложнений включает в себя ношение специального бандажа для колена. Также обязательно принимаются лекарства, которые помогают разжижать кровь.

Чтобы такой проблемы не возникало, для больного дополнительно прописывается ношение чулков, которые препятствуют образованию тромбов. На более позднем этапе будут полезны и массажные процедуры.

Кровяные сгустки могут возникнуть в венах прооперированной ноги.

Кровяные сгустки могут возникнуть в венах прооперированной ноги.

Если в процессе заживления появится много рубцовой ткани, то это станет своеобразным ограничителем для подвижности сустава. Эта проблема решается только путем повторной операции.

Также хирургическое вмешательство может потребоваться, если протез или рубцовая ткань спровоцировали смещение коленной чашечки. Такие состояния влекут за собой болевые ощущения, поэтому больной легко поймет, что в его организме происходят сбои.

Во время проведения самого оперативного вмешательства, может возникнуть такое осложнение, как трещина кости. Оно также может себя проявить длительным болевым синдромом либо специалист заметит проблему во время планового послеоперационного обследования.

При этом выбирают такую тактику, как наблюдение. В зависимости от места образования патологии могут применить иммобилизационные методы лечения.

При трещине кости во время вмешательства по установке импланта или после нее понадобиться дополнительная иммобилизация конечности.

При трещине кости во время вмешательства по установке импланта или после нее понадобиться дополнительная иммобилизация конечности.

Инфекция

Данный вид осложнений может появиться не только после эндопротезирования. Так как хирургическое вмешательство подразумевает под собой нарушение целостности кожных покровов, то есть потенциальный риск попадания патогенных микроорганизмов в открытую рану. Поэтому очень важно, чтобы во время операции и в восстановительный период были соблюдены все асептические мероприятия.

Состояние послеоперационной раны – важный показатель успешного восстановления.

Состояние послеоперационной раны – важный показатель успешного восстановления.

Воспаление колена и температура могут возникнуть, и если бактерии попадут в прооперированную область из другого органа (чаще всего очага хронической инфекции). Например, из мочевыводящих путей, поврежденного зуба или даже ногтей, пораженных грибком.

Синовит

Вот почему так важно, сдать анализы перед вмешательством и выявить все соматические заболевания, которые могут привести к осложнениям в данной ситуации. В обратном случае, возможно, придется бороться с инфекцией, что серьезно задержит выздоровление.

Поэтому больные с хроническими недугами пролечивают их заранее, иногда понадобиться не только медикаментозная терапия, но и радикальное решение, например, удаление одного или нескольких кариесных зубов, что не подлежат восстановлению. Это необходимо для того, чтобы воспрепятствовать попаданию бактерий в общий кровоток организма.

Остеолиз

Некоторые типы имплантов настолько тверды, что в процессе эксплуатации могут оказывать черезчур высокое давление на близлежащую кость. Из-за этого она начнет разрушаться. Такое явление и получило название остеолиза.

Кость разрушаться может по таким причинам:

  • происходит прямой контакт металлических и пластмассовых составляющих протеза;
  • костный цемент вступает в контакт с составляющими коленного сустава;
  • поверхности кости соприкасаются с компонентами коленного сустава.

В таком случае, уже через несколько дней появляются сильные боли после эндопротезирования коленного сустава. Пациент должен немедленно сообщить о таком дискомфорте лечащему врачу. При необходимости проводят рентген колена и принимают соответствующие меры.

Рентгеновское обследование поможет судить врачу о причине сильной боли в колене у пациента.

Рентгеновское обследование поможет судить врачу о причине сильной боли в колене у пациента.

Перелом имплантата

Как бы дико это не звучало, но иногда и имплант может поломаться. Это может произойти, если сам пациент несколько нереалистично настроен на эксплуатацию. Но чаще всего проблема поломки возникает у пациентов с избыточным весом или просто крупными габаритами.

Чтобы такого осложнения не возникло, нужно нагрузку давать на прооперированное колено постепенно. Чрезмерная активность также может привести к повреждению импланта. Поэтому так важна постепенная разработка сустав.

Другие осложнения

В эту категорию занесены те случаи, которые встречаются крайне редко. Тем не менее, так как они были зафиксированы, о них все-таки стоит упомянуть.

Если после эндопротезирования коленного сустава болит нога, то проблема может заключать в следующем:

  • организм отзывается реакцией гиперчувствительности на какой-либо компонент (материал) протеза – симптомы аналогичны тем, что появляются при простой аллергии – покраснение, боль, отек;
  • может произойти смещение, когда имплант был установлен неправильно;
  • все составляющие протеза фиксируются при помощи специального цемента, но если будет использована неправильная технология, то все движимые элементы будут расшатанными или смещенными;
  • костный цемент может спровоцировать проблемы с системой кровообращения – повышение давления, сердечный приступ и т.д.

Каждая проблемная ситуация характеризуется болями в области колена, если осложнение связанно непосредственно с протезом. При любых дискомфортных ощущениях нужно немедленно оповещать хирурга.

Лечащий врач обязательно должен контролировать процесс заживления и не надо стесняться его лишний раз спросить о том, что касается самой операции по постановке импланта, восстановительному этапу и др. ни самому пациенту, ни его родным.

1.2 Этиология и патогенез

Ведущими возбудителями ППИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1, 2]. Обладая скудным набором вирулентных свойств, S. epidermidis не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению в полной мере вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE).

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 3].

На сегодняшний день общепризнанно, что ведущая роль S. aureus и S. epidermidis, в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов [4, 5]. Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии, в том числе, препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [6, 7].

Для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии значимой является идентификация трудных для лечения (DTT – «Difficult-To-Treat») возбудителей. В настоящее время не существует системных антибиотиков, активных в отношении указанных возбудителей в составе микробной биоплёнки, и поэтому следует выбирать длительный интервал (?

Инфекционное поражение колена

6 недель) между санирующей операцией с удалением эндопротеза и повторной его установкой. К проблемным микробам относят рифампицин-устойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы (Candida sp.). Энтерококки, ранее также относимые к этой группе, теперь, на основании доклинических данных, доказывающих их восприимчивость к фосфомицину, причисляются к DTT-возбудителям только условно.

Лечение  парапротезной инфекции

Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.

Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:

  • тип поражения;
  • время возникновения патологии;
  • наличие или отсутствие нестабильности сустава;
  • локализация и размер гнойных затеков;
  • состояние костей и мягких тканей;
  • резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

Методы операции могут быть следующие:

  • ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
  • ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
  • артродез (удаление протеза);
  • ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).

Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:

  • раннее инфицирование;
  • ненарушенная стабильность сустава;
  • несущественное поражении фрагментов эндопротеза.

При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).

Повторное эндопротезирование показано при инфекции:

  • хронической поздней;
  • острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).

Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:

  • на первом этапе осуществляют ревизию раны;
  • назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.

Артродез сустава проводят при таких условиях, как:

  • рецидивирующая инфекция;
  • нечувствительность возбудителя к антибиотикам.

При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.

Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту. 

1.3 Эпидемиология

Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [9]. По данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.

Вредена данная патология занимает первое место среди причин ранних ревизий [10]. Несмотря на это, многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов. Разнообразные клинические проявления ППИ, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики [11].

Несмотря на относительно невысокую частоту развития ППИ после первичного эндопротезирования (0,3–2,2%), в случаях повторных (ревизионных) операций риск развития ППИ возрастает в несколько раз, достигая 5,9–13,6% [12-14]. При этом, частота рецидивов при лечении уже существующей ППИ составляет 23,2–31,5% [15].

Несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными: в США расходы на борьбу с перипротезной инфекцией увеличились с $320 млн. в 2001 г. до $566 млн. в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до $1,620 млрд. [16].

Профилактика

Предупредить развитие парапротезной инфекции могут такие действия, как:

  • учет показаний и противопоказаний при постановке суставного импланта;
  • неукоснительное соблюдении принципов асептики и антисептики при проведении эндопротезирования;
  • рациональный подход к антибиотикотерапии;
  • ликвидация очагов хронической инфекции в организме;
  • выполнение пациентом всех предписаний врача касательно активности и реабилитационных мероприятий.

Использование антибиотикопрофилактики в пациентов с эндопротезами крупных суставов при стоматологических процедурах, колоноскопии и других инвазивных процедурах должно быть индивидуальным и проводиться с учетом факторов риска пациента и сложности самой инвазивной процедуры.

  • Некоторым группам пациентов рекомендовано проводить антибиотикопрофилактику при стоматологических и других инвазивных процедурах пожизненно [22].

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

1.4 Кодирование по МКБ 10

Наличие других функциональных имплантатов (Z96)

Загноение сустава с протезом

Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов

T84 — Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием

T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)

T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Прогноз

Прогноз при парапротезной инфекции в целом благоприятный, но в ряде случаев касательно сохранения функции конечности – сомнительный. Выздоровление наступает:

  • при ревизии эндопротеза – у 18-83% больных;
  • при повторном протезировании – у 73-94%;
  • при выполнении артродеза – у 85%.

Вывих протеза колена

Ревизия искусственного сустава и его повторная установка помогают сохранить функции сустава (сгибание, разгибание и так далее), после артродеза такие функции полностью утрачиваются, но опорные возможности сохраняются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1.5 Классификация ППИ

В настоящее время общепризнанным является выбор хирургической тактики в зависимости от типа ППИ, который определяют по классификации D.T. Tsukayama [17]. Основными классификационными критериями являются время манифестации инфекции и предполагаемый механизм инфицирования. Автор предложил четыре клинических типа ГИОХВ, на основании которых сегодня выделяют острую послеоперационную, позднюю хроническую, острую гематогенную (отсроченную) перипротезную инфекцию и положительную интраоперационную культуру (табл. 1).

Типы перипротезной инфекции по классификации D.T. Tsukayama (1996)  Таблица 1

Тип инфекции

Категории инфекции области хирургического вмешательства

I

Острая послеоперационная (менее 4 недель)

II

Поздняя хроническая (от 4 недель до одного года)

III

Острая гематогенная/отсроченная (через год и более)

IV

Положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2–5 интраоперационных образцах тканей)

Временная градация всего многообразия ППИ с выделением отдельных типов, позволяет сделать заключение о наиболее вероятном пути инфицирования сустава и микрофлоре в области эндопротеза. Такие ориентиры дают возможность своевременно назначить дополнительное обследование, лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию, выполнить организационные и противоэпидемилогические мероприятия по предотвращению ППИ и ее рецидивов (табл. 2).

Наиболее вероятный путь инфицирования и возбудители перипротезной инфекции в соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996)       Таблица 2

Тип инфекции

Путь инфицирования

Микрофлора

I

Периоперационный

S. аreus

Streptococcus sp.

Enterococcus sp.

Коагулазонегативные стафилококки

II

III

Гематогенный

S. аureus

Streptococcus sp.

P. acnes

E. сoli

IV

Гематогенный

Периоперационный

Коагулазонегативные стафилококки

Тактику хирургического лечения рекомендовано определять на основании типа ППИ. Эндопротез сохраняют при I типе ППИ, а также III типе, если длительность манифестации не превышает одной недели. Выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного воспаления, дренирование сустава, назначают антибактериальную терапию.

При II типе ППИ эндопротез подлежит удалению. Наличие симптомов инфекции более одной недели при III типе ППИ также является показанием к удалению эндопротеза. У больных данной группы выполняют 2-х этапное эндопротезирование. ППИ IV типа выявляют интраоперационно, в большинстве наблюдений в ходе ревизионных операций.

Рисунок 1. Хирургическая тактика лечения перипротезной инфекции в соответствии

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

с классификацией D.T. Tsukayama (1996)

2.2 Физикальное обследование

Наличие свищевого хода, связанного с протезом, является однозначным под­тверждением наличия ППИ. Наличие гнойного отделяемого в области установки эндопротеза без другой известной причины, однозначно говорит о ППИ.

  • Рекомендовано оценить классические клинические симптомы воспаления  (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное  повышение температуры тканей, гиперемия  кожи, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции (SIRS), характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38°С или ниже 36°С 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; 3) частота дыхания более 20 дыханий в 1 минуту; 4) количество лейкоцитов  выше  12?109 или меньше 4?109 или количество незрелых форм превышает 10%  [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Если диагноз клинически не очевиден, всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить анализ на СОЭ и СРБ. Повышение уровня обоих показателей (СОЭ и СРБ) имеет наибольшую диагностическую значимость [8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Диагностическая пункция сустава рекомендована [8, 18]:
  1. при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и есть возможность отменить антибиотики;
  2. пациентам с хронической болью в тазобедренном суставе;
  3. больным, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические подозрения на ППИ.

3.1 Консервативное лечение

  • Медикаментозная терапия в дооперационном периоде рекомендована по показаниям: [11, 18]

— обезболивающие НПВП (кетопрофен**, парацетамол**, кеторолак** и другие), анальгетики (трамадол** и другие);

— внутривенные препараты железа для быстрого восполнения запасов железа (железа гидроксида сахарозный комплекс** и другие);

— при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.

Механотеропия для профилактики контрактуры

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Назначение антибактериальной терапии до выполнения операции и взятия образцов биоматериала и удаленных компонентов эндопротеза на бактериальное исследование рекомендовано только, если этого требует состояние пациента – тяжелое течение инфекции с риском генерализации процесса и развитием системной воспалительной реакции, сепсиса [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

3.2 Хирургическое лечение

  • Пациентам с диагностированной ППИ, хорошо фиксированным эндопротезом, без свища, у которых после операции прошло не более 30 дней или 3 недель (острая ППИ) после появления симптомов инфекции рекомендовано выполнить хирургическую обработку с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов эндопротеза [8, 11, 18].

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Остальным пациентам, не отвечающим этим критериям, но для которых другая хирургическая тактика неприемлема или несет высокий риск, может быть также рекомендована хирургическая санация с сохранением эндопротеза, но рецидив более вероятен [8, 11, 18].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о суставах
Adblock detector